1.将问题分解为各个组成部分，以便：子问题将问题分解为若干个可以被独立解决和管理的子问题问题/假设1子问题确定各部分的优先顺序明确地把责任落实到个人2.保持问题解决方法的完整性子问题个体问题的解决将最终带动总体问题的真正解决问题陈述问题/假设2各个子问题是彼此独立，互无遗漏的（如无重叠，无空隙）子问题3.帮助你理清自己的思路，不进行重子问题复和无关的思考问题/假设34.能在解决问题的小组内建立一种共子问题识|McKinsey & Company1 问题树示例|McKinsey & Company2 问题树详解问题树有助于解析问题。视问题和问题的具体程度而定，你可以选择最适合类型的问题树描述最适用于通过分析方式解决优点/缺点最适合用来解析和定相关领域关键点问题树可能需要更问题树问题义分析多的时间将问题的所有子问题决定问题解决工具要确保涵盖所有问题问题图分层罗列，从最高层开始，并逐步向下扩展有效的沟通和规划工具分析基础必须了解问题解决方案的假设问题可能不能实现问以假设

事件树分析法事件树分析（EventTreeAnalysis，简称ETA）什么是事件树分析法事件树分析（EventTreeAnalysis，简称ETA）起源于决策树分析（简称DTA），它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概

问题树与目标树分析问题树分析法结果1结果2结果3问题原因1原因2原因3原因1.1原因1.2原因1.3原因2.1原因2.2原因2.3原因3.1原因3.2原因3.3问题树分析法影响健康运动能力下降后果肥胖原因原因缺乏运动饮食不当遗传因素问题树与目标树转化身体健康运动能力提升结果减肥目标措施增加运动保持饮食目标设置的SMART原则S:Specific 具体的M:Measurable 可评测的A:Achievable 可实现的R:Relevant 相关性T:Time-bounded 有时间表的目标设置的SMART原则我要减肥我要将7.5%的脂肪转化为肌肉我要在一个月内减肥40公斤我要在一年内减肥5公斤问题树与目标转化固碳能力下降生物多样性破坏净化功能下降后果后果问题底栖植物覆盖率偏低原因原因周边居民打捞水体富营养化渔业过度放养过度政府百姓使用化肥饵料投放湖泊阻隔无条款无意识问题树与目标转化固碳能力-维持生物多样性-维持净化功能-维持结果结果维持底栖植物覆盖率不降低目标措施措施减少对底栖植物的打捞控制富营养化渔业结构合理化湖泊连同普及农业科技知识合理投

基本概念事件树分析起源于决策树分析，它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果,从而进行危险源辨识的方法。一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的,而一事件的出现,又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上,存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态(成功或失败，正常或故障,安全或危险等）之一的原则,逐步向结果方面发展,直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示,故叫事件树。 事件树分析法的作用1.ETA可以事前预测事故及不安全因素,估计事故的可能后果,寻求最经济的预防手段和方法。2.事后用ETA分析事故原因,十分方便明确。3.ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料,也有助于推测类似事故的预防对策。4.当积累了大量事故资料时,可采用计算机模拟,使ETA对事故的预测更为有效。5.在安全管理上用ETA对重大问题进行决策,具有其他方法所不具备的优势。第1页共5页 事件树的编制程序(一)确定初始事件事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。正确选择初始事件十分重要。初始事件是事故在未发生时,其发展过程中的危害事件或危险事件，可以用两种方法确定初始事件：根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定；根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。(二)判定安全功能系统中包含许多安全功能,在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统安全运行。(三)绘制事件树从初始事件开始，按事件发展过程自左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用的安全功能,把可以发挥功能的状态画在上面的分枝,不能发挥功能的状态画在下面的分枝。 事件树的定性分析事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行，绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征做出符合科学性的逻辑推理,用与事件有关的技术知识确认事件可能状态,所以在绘制事件树的过程中就已对每一发展过程和事件发展的途径作了可能性的分析。事件树画好之后的工作,就是找出发生事故的途径和类型以及预防事故的对策。(一)找出事故连锁事件树的各分枝代表初始事件一旦发生其可能的发展途径。其中，最终导致事故的途径即为事故连锁。一般地，导致系统事故的途径有很多，即有许多事故连锁。事故连锁中包含的初始事件和安全功能故障的后续事件之间具有“逻辑与”的关系,显然,事故连锁越多，系统越危险；事故连锁中事件树越少，系统越危险。 事件树的定量分析事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率,计算各种途径的事故发生概率，比较各个途径概率值的大小，做出事故发生可能性序列，确定最易发生事故的途径。一般地，当各事件之间相互统计独立时,其定量分析比较简单。当事件之间相互统计不独立时,则定量分析变得非常复杂。这里仅讨论前一种情况。1.各发展途径的概率各发展途径的概率等于自初始事件开始的各事件发生概率的乘积。2.事故发生概率事件树定量分析中，事故发生概率等于导致事故的各发展途径的概率和。定量分析要有事件概率数据作为计算的依据，而且事件过程的状态又是多种多样的，一般都因缺少概率数据而不能实现定量分析。3.事故预防事件树分析把事故的发生发展过程表述得清楚而有条理，对设计事故预防方案，制定事故预防措施提供了有力的依据。 事件树的应用实例在铁路旅客运输中是严禁旅客携带易燃品上车的，以确保旅客运输安全。但有的旅客违反规定携带易燃品,进站时未查出,将其带上火车，这就可能引起火灾事故，造成人员伤亡和财物损失；但处理得当，也可以避免火灾事故的发生。第5页共5页

diesel engines0引言故障树分析法简称FTA（Failure Tree Analysis），是1961年为可靠性及安全情况，由美国贝尔电话研究室的华特先生首先提出的。其后，在航空和航天的设计、维修，原子反应堆、大型设备以及大型电子计算机系统中得到了广泛的应用。目前，故障树分析法虽还处在不断完善的发展阶段，但其应用范围正在不断扩大，是一种很有前途的故障分析法。故障树分析（FAT）是一种适用于复杂系统可靠性和安全性分析的有效工具，是一种在提高系统可靠性的同时又最有效的提高系统安全性的方法。当前，超大型工程的建设，对可靠性，安全性提出了更高的要求，因此，故障树分析法已经广泛的应用到宇航，核能，化工，电子，机械和采矿等各个领域。1故障树分析法的特点它是一种从系统到部件，再到零件，按“下降形”分析的方法。它从系统开始，通过由逻辑符号绘制出的一个逐渐展开成树状的分枝图，来分析故障事件（又称顶端事件）发生的概率。同时也可以用来分析零件、部件或子系统故障对

(Fault Tree Analysis简称FTA)概念什么是故障树分析法故障树分析(FTA)技术是美国贝尔电报公司的电话实验室于1962年开发的,它采用逻辑的方法,形象地进行危险的分析工作,特点是直观、明了,思路清晰,逻辑性强,可以做定性分析,也可以做定量分析。体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性,它是安全系统工程的主要分析方法之一。一般来讲,安全系统工程的发展也是以故障树分析为主要标志的。1974年美国原子能委员会发表了关于核电站危险性评价报告,即“拉姆森报告”,大量、有效地应用了FTA,从而迅速推动了它的发展。目前,故障树分析法虽还处在不断完善的发展阶段,但其应用范围正在不断扩大,是一种很有前途的故障分析法。故障树分析(Fault Tree Analysis)是以故障树作为模型对系统进行可靠性分析的一种方法,是系统安全分析方法中应用最广泛的一种自上而下逐层展开的图形演绎的分析方法。在系统设计过程中通过对可能造成系统失效的各种因素(包括硬件、软件、环境、人为因素)进行分

事故树分析法事故树分析法,FTA, 事故树分析法是一种既能定性又能定量的逻辑演绎评价方法,是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树,在逻辑树中相关原因事件之间用逻辑门连接,构成逻辑树图,为判明事故发生的途径及损害间关系提供一种最形象、最简洁的表达方式。 事故树法又称为故障树分析法,是一种逻辑演绎的系统评价方法,是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评估,既适用于定性分析,又能进行定量分析。具有简明、形象的特点。其分析方法是从要分析的特定事故或故障顶上事件开始,层层分析其发生原因,中间事件,,一直分析到不能再分解或没有必要分析时为止,即分析至基本原因事件为止,用逻辑门符号将各层中间事件和基本原因事件连接起来,得到形象、简洁地表达其因果关系的逻辑树图形即故障树。通过对其简化计算得到分析评价目的的方法。 故障树分析法的主要功能 1、 对导致事故的各种因素及其逻辑关系作出全面的描述 2、 便于发现和查明系统内固

事件树分析法的定义 事件树分析法（Event Tree Analysis，简称ETA）是一种从初始事件开始，按时间顺序分析各环节事件状态（成功或失败），从而分析系统发展变化过程及预测各种可能结果的方法。 事件树分析法的原理 事件树分析是一种逻辑演绎法，它在给定一个初因事件的情况下，分析该初因事件可能导致的各种事件序列的结果，从而定性与定量地评价系统的特性。它可以提供为设计者评价系统的安全性或为操作者提供处理事故的指南。 事件树分析法的作用 1.确定导致事故后果的初始事件。 2.与事件树分析相反，事故树分析是从结果到原因的归纳分析法，事件树分析是从原因到结果的演绎分析法。 3.能分析出事故的初步原因。 事件树分析法的分析步骤 1.确定初始事件：在事件树分析中，初始事件是指可能导致事故发生的初始条件或状态。这些初始事件通常是系统中存在的潜在危险或故障。 2.构建事件树：根据初始事件，从左到右、从上到下逐步分析事件发展过程中各个环节的状态（成功或失败），并按照时间顺序将其绘制在一个树形图上。 3.分析事件树：对事件树进行分析，找出导致事故发生的所有可能途径和结果。可以根据事件树的结构，计算事故发生的概率和后果严重程度。 4.制定预防措施：根据事件树分析的结果，制定相应的预防措施，以减少事故发生的概率和后果严重程度。预防措施可以包括改进系统设计、加强设备维护、提高人员素质等方面。 事件树分析法的优点 1.事件树分析法是一种系统性的分析方法，能够全面考虑各种可能的事件序列和结果，从而提高分析的全面性和准确性。 2.事件树分析法可以帮助分析人员识别系统中的关键环节和薄弱点，从而采取相应的措施进行改进和优化。 3.事件树分析法可以帮助决策者更好地理解系统的风险和后果，从而制定更加合理的决策。 事件树分析法的缺点 1.事件树分析法需要大量的时间和精力进行分析和构建，对于复杂的系统可能需要更长的时间和更高的成本。 2.事件树分析法的结果可能受到分析人员的主观因素和经验的影响，因此需要进行充分的验证和确认。 3.事件树分析法只能分析已经发生或可能发生的事件，对于未知的事件和未来的发展趋势无法进行预测。 总结 事件树分析法是一种有效的系统安全分析方法，它可以帮助我们识别系统中的潜在危险和故障，分析事故发生的可能性和后果，制定相应的预防措施和应急预案。在实际应用中，我们需要根据具体情况选择合适的事件树分析法，并结合其他分析方法进行综合分析，以提高分析的准确性和可靠性。

一般概念故障树分析法是把所研究系统最不希望发生的故障状态作为故障分析的目标，然后寻找直接导致这一故障发生的全部因素，再找出造成下一事件发生的全部直接因素，一直追查到毋需再深究的因素为止。通常，把最不希望发生的事件称为顶事件，毋需再深究的事件称为底事件，介于顶事件和底事件之间的一切事件称为中间事件。用相同的符号代表这些事件，再用适当的逻辑门把顶事件、中间事件和底事件联结成树形图，这样的树形图就称为故障树。 故障树分析的基本程序1、给系统以明确的定义，选定可能发生的不希望事件作为顶事件2、对系统的故障进行定义，分析其形成原因3、做出故障树逻辑图4、对故障树结构作定性分析，分析各事件结构重要度，应用布尔代数对故障树简化，寻求故障树的最小割集，以判明薄弱环节。5、对故障树作定量分析 故障树分析中常用符号故障树分析中常用符号见下表: 故障树分析法的数学基础1.基本概念(1)集:从最普遍的意义上说，集就是具有某种共同可识别特点的项(事件)的集合。这些共同特点使之能够区别于他类事物。 (2)并集:把集合A的元素和集合B的元素合并在一起，这些元素的全体构成的集合叫做A与B的并集，记为A? 若A与B有公共元素，则公共元素在并集中只出现一次。 (3)交集:两个集合A与B的交集是两个集合的公共元素所构成的集合，记为A? 根据定义，交是可以交换的，即A? (4)补集:在整个集合(Ω)中集合A的补集为一个不属于A集的所有元素的集。补集又称余，记为A2.布尔代数规则布尔代数用于集的运算，与普通代数运算法则不同。它可用于故障讨分析，布尔代数可以帮助我们将事件表达为另一些基本事件的组合。 铸造缺陷的故障树分析法铸件错型是常见的铸件缺陷(造成铸件错型有设备、工装、操作等因素及其组台作用的结果(将铸件错型作为系统故障树的顶事件，以某厂亨特水平分型脱箱造型生产线为对象，建立铸件错型系统故障树，见图1(图中用[*]表示逻辑与门，用[+]表示逻辑或门;用大于l000的序号如1001，l002等表示逻辑门号，用小于1000的序号如1，2表示基本事件号(这些数据及门种类就是故障树微机辅助分析的输人数据( 定性分析表1是图1故障树定性分析结果(因为顶事件是错型缺陷，故其全体最小割集就是亨特机上铸件错型缺陷产生的全部途径，共有l4种可能(表中的每一行都是一个最小剖集(根据故障树最小割集的定义，表中的任一行都是铸件错型缺陷产生的途径(当亨特机上出现铸件错型时，就可以按表1逐项检查并加以排除( 定量分析顶事件发生率决定于故障树的结构和各基本事件的不可靠度(由图1定量分析结果得知，若各基本事件的不可靠度均为Q0.O1，则铸件错型缺陷的废品率为6.8%，若将各基本事件的不可靠度降为Q=0.0Ol，则其废品率降为0.7%，即可消除错型缺陷(表2是图1故障树各基本事件概率重要度和关键重要度的计算结果(图1 亨特机上出现的铸件错型失效树，4，5，6，7，14，按概率重要度的大小顺序，各基本事件对铸件错型缺陷的影响大小为:(315)>(8)>(12，13)>(1，2)>(11)>(10，9)，(同括号中其重要度相同)(概率重要度值越大，说明它对顶事件的影响也越大(因此，要减少铸件错型缺陷，应从提 球铁皮下气孔故障树分析球铁皮下气孔是球铁生产中最常见的铸造缺陷，目前，国内外对皮下气孔形成机理的认识尚不统一，各种皮下气孔形成理论还不能准确有效地指导生产实践(本文在皮下气孔形成机理的基础上，从系统分析的角度出发，将导致皮下气孔的各种因素作为基本事件，根据彼此问的逻辑关系，建立以皮下气孔为顶事件的皮下气孔故障树(3(1皮下气孔形成机理及其故障树目前对球铁皮下气孔的形成大致可归纳为反应析出机理、渣气孔机理、微观侵入机理等3种(本文结合现场经验，建造了球铁皮下气孔故障树，其过程大致如图2所示。第一步以球铁皮下气孔缺陷为顶事件，由于皮下气孔是以“气桉形成”且“长大”并“上浮至表皮下不能逸出”为直接原 结语本文在FTA基础理论研究的基础上，已将FTA技术应用于铸造车间的设备设计、皮带输送机的故障分析、机械控制系统的故障分析和高台金材料的研制中，均取得满意的效果。1)在铸造生产中，尤其在各种铸件缺陷分析、工艺设计改进、设备及控制系统的故障诊断和维修以及生产管理的改善等方面成功的应用了FTA技术(2)FTA应用于铸造，可以帮助铸造技术人员拓宽和明晰解决技术问题的思路，获得新的启示和理论(3)FTA简单易行，这一套新的生产管理及缺陷分析方法在铸造领域广泛应用，将带来较大的经济效益和社会效益( 参考文献1.陈金水;蔡惠民;孙永芳;张利.铸造缺陷的故障树分析法.天津大学学报(自然科学与工程技术版)1998年04期

熟悉系统确定顶上事件调查事故建造事故树调查原因事件收集系统资料修改简化事故树定性分析定量分析制定安全措施第二页，共66页。建筑物遭雷击T例雷电天气X0防雷装置失效A使用不合格设计不合理X2安装不规范X3产品X4没定时检修X5第三页，共66页。涂装车间燃爆X188油漆蒸汽达可燃浓度火源源X17电气设备过热热静电火花电火花花X15X16X1X1X1喷漆设备静电放电X4X5X6X14X2X33接地不良静电积累X7X8X11X12X13X9X10第四页，共66页。顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件；由许多个其他事件相互作用而引起的事件。基本事件符号，不能再往下分析的事件；正常事件符号，正常情况下存在的事件；省略事件，不能或不需要向下分析的事件。第五页，共66页。AB1B2或门，表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，A事件都可以发生（输出）；与门，表示B1、B2两个事件同时发生（输入）时，A事件才能发生（输出）；·第六页，共66页。a·条件或门，表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，还必须满足条件a，A

事件树分析方法事件树分析方法一、基本概念事件树分析起源于决策树分析，它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。二、事件树分析法的作用1．ETA可以事前预测事故及不安全因

事件树分析法事件树分析(Event Tree Analysis，简称ETA) 什么是事件树分析法 事件树分析(Event Tree Analysis，简称ETA)起源于决策树分析(简称DTA)，它是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。 一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态(成功或失败，正常或故障，安全或危险等)之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生概率。 事