模板工程(安装)检验批质量验收记录--第1页模板工程(安装)检验批质量验收记录--第1页模板工程(安装)检验批质量验收记录工程名称分项工程名称验收部位施工单位项目经理专业工长施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）分包单位分包项目经理施工班组长质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1 模板及支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性。安装上层模板及支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应对准，并铺设垫板主控项目2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处1 模板接缝不应漏浆，与砼接触面应清理干净并涂刷隔离剂。浇筑前，模板内杂物应清理干净。 2 用作模板的地坪、胎膜等应平整光洁，不得采用影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓3 对跨度不小于4 m的现浇钢筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1/1000~3/1000。 预埋

模板安装检验批质量验收记录01020201 001 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称地基与基础\基础分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位施工依据《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011验收依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条///2避免隔离剂沾污第4.2.2 条///一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3 条全/全拼缝严密，无杂物2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4 条全/全平整，无杂物3模板起拱高度第4.2.5 条///4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3///预埋管、预留孔中心线位置mm3///插筋中心线位置mm5///外露长度mm+10, 0///预埋螺栓中心线位置mm2///外露长度mm+10, 0///预留洞中心线位置mm10///尺寸mm+10, 0///5模板安装允许偏差轴线位置55/5抽查5 处，合格5处100%底模上表面标高mm±5///截面内部尺寸mm基础±105/5抽查5 处，合格4处80%柱

模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条符合要求符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2 条/ 模板安装的一般要求第4.2.3 条符合要求符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条/ 模板起拱高度第4.2.5 条符合要求4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位置（mm）3 插筋中心线位置（mm）5 外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2 外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm）5 底模上表面标高（mm）±53 3 4 4 2 3 2 3 2 3截面内部尺寸（mm）基础±1

工程概况1.工程名称：[具体工程名称]2.分项工程名称：模板安装工程3.验收部位：基础底板4.施工单位：[施工单位名称]5.专业工长：[工长姓名]6.项目经理：[项目经理姓名] 施工依据1.施工图纸：[基础底板模板设计图纸编号及名称]2.施工规范：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204[具体版本号]《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300[具体版本号]3.施工方案：[基础底板模板施工专项方案名称及编号] 质量验收规范的规定模板安装1.主控项目模板支撑、立柱材料的规格、材质质量验收规范的规定：模板支撑、立柱材料的规格、材质必须符合设计要求和施工规范的规定。施工单位检查评定记录：模板支撑采用[具体材料规格，如φ48×3.5钢管]，立柱采用[具体材料规格，如100×100木方]，材料质量证明文件齐全，包括钢材的质量证明书、木材的材质检验报告等。经现场检查，材料规格、材质与设计要求相符。检查数量：全数检查。检验方法：观察和检查质量证明文件。模板及其支架的强度、刚度、稳定性质量验收规范的规定：模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。施工单位检查评定记录：根据模板设计计算书，对模板及其支架进行了详细的力学性能验算。 施工单位检查评定结果1.经施工单位对基础底板模板安装工程进行自检，各主控项目和一般项目均符合设计要求和施工质量验收规范的规定。2.项目专业质量检查员：[检查员姓名]3.项目专业技术负责人：[技术负责人姓名]4.施工单位（章）：[施工单位公章]5.检查日期：[具体日期] 监理（建设）单位验收结论1.监理（建设）单位对基础底板模板安装工程进行了验收，认为施工单位提交的检验批质量验收记录完整，现场实体质量符合设计要求和施工质量验收规范的规定。2.监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：[验收人员姓名]3.监理（建设）单位（章）：[监理或建设单位公章]4.验收日期：[具体日期] 附件1.模板支撑、立柱材料质量证明文件2.模板设计计算书3.同条件养护试块抗压强度试验报告4.模板安装实测检查记录 说明1.本检验批质量验收记录应按照实际施工情况详细填写，确保各项数据真实可靠。2.对于主控项目，必须严格按照质量验收规范的规定进行检查，任何一项不符合要求都应进行整改，直至符合要求为止。3.一般项目的允许偏差应控制在规定范围内，对于超出允许偏差的点，应进行统计分析，找出原因并采取相应的措施进行整改。4.在填写本记录时，应注明所依据的施工图纸、施工规范、施工方案等相关文件，以便于追溯和查询。5.施工单位和监理（建设）单位应分别按照各自的职责对检验批质量进行检查和验收，确保工程质量符合要求。对于验收中发现的问题，应及时记录并督促施工单位进行整改，整改完成后重新进行验收，直至达到验收标准。6.本检验批质量验收记录是工程质量验收的重要文件之一，应妥善保存，作为工程竣工验收资料的组成部分。

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015 单位（子单位）工程名称凤岗邮政支局扩建工程分部（子分部）工程名称一层梁、板、柱验收部位施工单位江西省青峰建设工程有限公司项目经理施工执行标准名称及编号GB50204-2015 《混凝土结构工程施工技术标准》施工单位检查评定记录监理（建设）施工质量验收规范的规定单位验收记录123456789101模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条符合设计和规范要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合规范要求主控项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱第4.2.5条/预埋钢板中心线位置31102020122（mm）预埋管、预留孔中心线32110102121位置（mm）中心线位置5预埋（mm）插筋件、外露长度10,0预留（mm）4洞允中心线位置许偏2（mm）预埋差螺栓外露长度10,0（mm）合格一般项目中心线位置10预留（mm）洞尺寸（mm）10,0轴线位置（mm）52041132313底模上表面标高±5（mm）截面内部基础±10模板尺寸柱、梁、墙4,5-1-3-32-32-31-1-2安装（mm）5允

01020201001分部（子分单位（子单钢筋混凝土扩展基分项工程名称位）工程名称崇明区长兴岛凤凰镇CX-01单元32-01、33-01地部）工程名称地基与基础分部-基础子分部础分项块住宅项目施工单位项目负责人检验批容量分包单位项目分包单位检验批部位1负责人《混凝土结构工程施工规范》施工依据验收依据GB 50666-2011《混凝土结构工程施工质量验收规范》（2011版）GB50204-2002验收项目检查记录检查结果设计要求及规范规定最小/实际抽样数量1/模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条主控项目2避免隔离剂沾污/第4.2.2条1模板安装的一般要求/第4.2.3条2/用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度/第4.2.5条3/预埋钢板中心线位置mm3/预埋管、预留孔中心线位置mm5/插筋中心线位置mm外露长度mm+10，0/42/预埋螺栓中心线位置mm外露长度mm+10，0/预埋件、预留孔允许偏差10/预留一般项目洞中心线位置mm尺寸mm+10，0/轴线位置5/底模上表面标高mm±5/基础±10/柱、墙、梁/截面内部尺寸mm+4，-55不大于5m6/大于5m8/层高垂直度mm模板安装允许

010202010102030100102010101单位（子单位）分部（子分部）地基与基础分部-基分项工程名称筏形与箱形基础分项工程名称工程名称础子分部施工单位项目负责人检验批容量分包单位模板安装检验批质量验分包单位//检验批部位项目负责人收记录验收依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》施工依据建筑地基基础工程施工质量验收规范 2010版）GB50204-2002验收项目检查记录设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查结果1模板支撑、立柱位置和垫板/第4.2.1条主控项目2避免隔离剂沾污/第4.2.2条1模板安装的一般要求/第4.2.3条2用作模板的地坪、胎膜质量/第4.2.4条3模板起拱高度/第4.2.5条预埋钢板中心线位置mm3/3/预埋管、预留孔中心线位置mm中心线位置mm5/插筋外露长度mm+10,0/4中心线位置mm2/预埋螺栓外露长度mm+10,0/预埋件、预留孔允许偏差中心线位置mm一般项目预留洞10/尺寸mm+10,0/轴线位置5/底模上表面标高mm±5/基础±10/柱、墙、梁+4,-5/截面内部尺寸mm5不大于5m6/层高垂直度大于5m8/mm模板安装允许偏差相邻两板表面高低差

现浇结构模板安装工程质量验收记录(一)编码：ZTXJS-ZT-01 编号：工程名称验收部位栋号施工员验收内容班组自查记录复查记录备注1模板支撑架材料、立杆间距、水平杆间距是否符合方案要求2模板刷隔离剂是否合格，有无沾污钢筋3模板起拱高度是否符合要求4是否安装定位装置（钢筋或砼预制块）5根部是否采取防漏浆措施（加砂浆或加15mm模板）6模板拼缝处是否粘贴双面胶带7顶板缝是否粘贴不干胶8对拉螺杆间距是否符合要求（450mm）9梁后浇带是否按要求支撑边墙、边柱是否为上层留设对拉螺杆1011楼梯是否按方案支设保证项目12边墙、边柱是否粘贴海绵条13梁加固是否符合方案要求降板位置是否设置定型钢模并固定可靠，截面尺寸正确14楼面是否设置模板双控线（墙柱边300mm）15支模架和楼面钢筋上是否设置标高控制线1617施工缝处理和清理是否合格楼层外侧模上口、梁侧模与剪力墙连接处是否设置通长木方181920班组长：栋号长：验收结论：质检员：接下表：接上表现浇结构模板安装工程质量验收记录(