科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2014、3、12 检查人员阿力甫主要检查内容病历书写医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)病历不及时完成、首页漏项目、医嘱用商品名表格病历有空项、病历书写简单欠分析、辅助检查不完善1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习改进措施2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字科主任签字年月日科室医疗质量管理与持续改进记录检查日期2014、3、19 检查人员阿力甫主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)主任没有按时查房、查房没有详细分析查房记录过简、查房记录有时欠主任签字主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。改进措施效果评价有所改进质控员签字科主任签字年月

存在的问题:1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 整改措施:1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、;.'.三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。 对于急诊病人更是如此。 医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 存在的问题:1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类;.'.医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗指施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。 服务及工作态度问题:在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。 整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原内、我院检在存在的问题及交全隐患，医院重中逐级负贵制。切实抓好医疗质出，旧格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师介房制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平利自我保护意识、加强医患沟通。医疗质量检查分析总结反馈（7）近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。 存在的问题:1、不认真执行规章制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度掌握不中靠。反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交接班本、各类登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质最形成的全过程。环节质量控制、终末质控评价应该是科室质量管理小组的职责和经常性工作。日前，我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距。3、职能管理层存在的问题:有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼。 整改措施:1、针对以上原因切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度。医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。 .'.2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识，加强医患沟通。3、强化质控小组的工作，进一步完善科室自查，要追踪整改落实情况。4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方向。5、分管领导为质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在绩效考核上可考虑适当倾斜。医疗质量检查分析总结反馈（9）为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就 整改措施1、切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度、特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示江报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。4、严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条埋清晰，不得随意涂改、处方不允许超过5 种药物，而口要注意配伍禁忌等。医疗质量检查分析总结反馈（13）为了进一步加 存在的问题:;.'.1、病历病程记录千篇一律，不能及时反映患者的病情变化，极似流水账。2、各种医疗文书缺手写签名，或签字不及时。3、病历中医患沟通记录内容过简，有的沟通记录只有一句话，这方面工作亟待进一步加强。4、各种病例讨论不够充分，有的记录不完善。5、存在二联及以上抗生素使用并且未反映出使用的指证。

医疗质量管理技能培训 时间地点人员主持人内容一、医疗质量管理技能 什么是医疗质量管理技能？ 即能够熟练运用各种质量管理工具，对构成医疗质量的各个部分，对各部门各环节进行医疗质量管理。 全面质量管理 是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。概括为：全员参与全过程管理。 质量管理常用工具 工具一：PDCA 循环 作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休哈特提出构想，1950 年由美国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。 一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。 PDCA 循环的四个阶段 一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，

主体内容和使用范围2．采用的标准和定义3．质量计划的管理4．质量体系要素4．1 组织机构和岗位职责4．2 质量体系4．3 合同评审4．4 设计控制（本计划不采用此要素，把相关设计控制放入过程控制中）4．5 文件和资料控制4．6 采购4．7 过程控制4．8 检验和试验4．9 检验、测量和试验设备的控制4．10 不合格品控制4．11 纠正和预防措施4．12 培训4．13 服务4．14 统计技术2工程概况总地块用地面积为75077.91M2，大致呈三角形，中间高差较小，北面较高，坡度较大一些。地块西北方向的公路比用地高34 米。本项目仅西面临现有公路，为腾板路。1、产权式酒店A 区:建筑面积12195.78M2，共计44 套；产权式酒店B 区:建筑面积21971.82M2，共计82 套；建筑层数为地上3 层；2、腾冲旅游特色产品步行街:建筑面积5859.54M2；3、自住型酒店:建筑面积3629.99M2，共计16 套；4、多层住宅:建筑面积11125.68M2，共计110 套；5、酒店:建筑面积14461.43M2，其中地上13480M2；地下3462.6M2;建筑层数为地下一层、地上7 层，总高34.03 米;6、商住楼:建筑

行动目的（一）进一步提高医院全体员工的医疗质量安全意识，强化工作责任。 （二）进一步完善医院医疗质量安全管理体系，规范医院医疗质量安全管理。 （三）进一步树立医院医疗质量安全意识，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。 活动目标实现行动效果监测指标目标值（详见附件1） 活动范围全院各科室 活动时间2023年8月01日-2025年12月31日 组织管理长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。李白1.医院质量与安全管理委员会是我院全面提升医疗质量活动计划的领导机构，全面主持、指导、协调行动计划相关工作。2.质管科是医院质量与安全管理委员会办公室挂靠部门，负责行动计划日常管理工作和行动效果监测指标监测、评估与反馈。3.各专业委员会、各职能部门、各业务科室负责人和工作小组，在各自职责和任务范围内做好相关工作。 组织架构和职责为全面推动落实《全面提升医疗质量活动工作方案》有效落实，成立全面提升医疗质量活动工作领导小组和办公室各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务强化人员教育,培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下:组长：**院长副组长：**副院长、**副院长成员：质量管理科、医务管理科、药剂科、护理部及病案管理科主任，医院各临床、医技、主任和护士长。专项领导小组全面统筹推进三年工 重点任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系。按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。 牵头部门：质量管理科协作部门：医务科、护理部、院感科、药剂科等。 2.完善质量安全管理制度各科室要严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头部门：质量管理科协作部门：护理部、院感科、门诊部、药剂科、输血科、信息科等。三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。《论语》证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。 牵头科室:医务科协作科室:各临床外科、手术室、麻醉科11.提高患者随访质量医院根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。 牵头科空:患者服务中心协作科空:医务科、临床各科室12. 实施步骤行动分三个阶段：第一阶段为基础奠定阶段；第二阶段为提质增效阶段；第三阶段为常态长效阶段。 8月1日-12月31日）1.领导小组下达全面提升医疗质量活动通知，布置行动实施方案，其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。《论语》2.行政部门健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵。3.制定医院行动效果监测指标目标值及实现行动效果指标责任分工监测表。4.各牵头科室根据本方案重点内容制定质量提升措施。 5.开展“手术质量安全行动”。 6.开展“破壁”行动。 1月1日-12月31日）1.各责任科室根据医院行动效果监测指标目标值要求对指标进行检测，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。

提升医疗质量行动工作方案一、工作背景与目标近年来，我国医疗事业取得了长足的进步，医疗服务水平不断提高，医疗体系不断完善。然而，在医疗质量方面仍存在一些问题，如医疗资源配置不均衡、医疗服务同质化程度高、医疗技术发展滞后等。这些问题不仅影响了人民群众的就医体验，还制约了医疗行业的健康发展。据相关数据显示，我国医疗资源总体上仍然不足，尤其是在基层医疗卫生服务方面，基层医疗机构设施简陋、人才匮乏、服务水平参差不齐，难以满足群众日益增长的医疗健康需求。此外，医疗资源在城市与农村、东部与西部之间的分布存在明显的不均衡现象，这导致了优质医疗资源高度集中在城市大医院，而农村地区医疗资源相对匮乏。为了解决这些问题，提升医疗质量已成为我国医疗行业的重要任务。根据《“十四五”国民健康规划》，我国提出要实施医疗质量提升行动，通过深化改革、创新管理强化监管等手段，全面提升医疗质量，保障人民群众享有更加优质、高效的医

指导思想全面贯彻落实《医疗质量管理办法》各项要求，坚持以人民健康为中心，构建便民、利民、惠民的医疗服务体系，全面建立高质量的医疗卫生服务体系，提高全市医疗服务质量和水平。 工作目标到2023年底，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，落实医疗核心制度，切实履行监管职责，落实各项监督措施，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。 主要内容(一)全面提升服务质量1.全面提升医疗服务能力其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。《论语》加强机构管理、强化服务意识、优化服务流程。加强预约诊疗、优化门急诊和出入院服务。深入开展同级医疗机构间检验、检查结果互认工作。强化老年常见慢性病诊治，开设老年病门诊。提升服务能力，减轻群众看病就医负担。积极发挥中医药特色优势，提升机构中医药服务能力和质量。继续实施进一步改善医疗服务行动计划深入抓好改善医疗服务行动的巩固与完善。坚持以问题为导向，针对医疗服务中的堵点、难点问题，巩固和完善预约诊疗、远程医疗等制度和多学科联合诊疗、日间手术等创新模式，促进管理精细化、流程一体化、服务多样化。2.加强重 实施步骤（一）第一阶段（2023年3-9月）1.医疗机构自查（2023年3-5月）各县（市、区）对照要求进行全面自查。认真梳理本单位服务质量、医疗质量和安全质量等方面存在的问题。以问题为导向，立即按照有关要求整改到位。 2.督查与检查（2023年6-7月）各县（市、区）要对管辖的医疗机构服务质量、医疗质量和安全质量提升情况开展督查与检查。重点对群众反应较多、患者量较大、自查能力开展不积极的医疗机构组织有关专家进行暗访督查，对于整改提升不到位的医疗人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。刘鹗机构及时纠偏，督促整改。负责对市直及驻市各医疗机构工作开展情况进行暗访督查。 3.总结评估、回头看（2023年8-9月）各县（市、区）对辖区工作开展情况进行阶段总结评估，并开展回头看，确保整改落实到位。 工作要求（一）提高政治站位，完善工作机制要从维护人民群众健康权益的高度出发，提高政治站位，充分认识进一步提升医疗质量管理与控制能力的重大意义，加强组织领导,将提升医疗质量管理与控制能力作为卫生健康系统重点工作部署落实。各级各类医疗机构要主动作为，问题导向，细化整改措施，以本次活动为契机，进一步加强医子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧 论语》疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。（二）严格监管，狠抓工作落实各县（市、区），各医疗机构要加强对医疗质量的指导和监督，采取有力措施，对医疗工作推进不力的进行约谈和通报。充分发挥社会监督作用，广泛征集线索，开展暗访工作。各县（市、区）、各医疗机构要在狠抓落实上下功夫，有效落实各项规章制度，坚决防止走过场、做表面文章，确保工作取得实效。

总体目标与原则(1)2025医疗质量提升计划旨在全面提升我国医疗服务质量和效率，以满足人民群众日益增长的健康需求。总体目标是在2025年前，构建起覆盖全人群、全生命周期、全方位的健康服务体系，实现医疗资源均衡布局，提高医疗服务可及性和均等化水平。(2)该计划遵循以下原则：一是坚持以人民健康为中心，强化医疗服务的公益性，保障人民群众的基本医疗需求；二是坚持问题导向，聚焦医疗质量的关键领域和薄弱环节实施精准改进；三是坚持改革创新，推动医疗资源配置优化和医疗服务模式变革，提升医疗服务能力；四是坚持科学管理，建立健全医疗质量管理体系，提高医疗服务的规范化、标准化水平。(3)在实施过程中，注重强化政策引导，加强政策支持，鼓励社会力量参与，形成政府、医疗机构、社会共同参与的良好局面。 重点任务与措施(1)重点任务之一是优化医疗服务流程，提升患者就医1体验。通过简化就医流程，实现线上线下服务无缝衔接，推广预约诊疗制度，减少患者等待时间。同时，加强医疗信息化建设，推动电子病历、远程医疗等技术的应用，提高医疗服务效率。(2)第二个重点任务是加强医疗质量管理，提高医疗服务水平。建立医疗质量评价体系，定期开展医疗质量评估强化对医疗行为的监管。加强临床路径管理，规范诊疗行为，降低医疗风险。此外，推广优质护理服务，提高患者满意度。(3)第三个重点任务是提升基层医疗服务能力，促进分级诊疗。加大对基层医疗卫生机构的投入，提升基层医疗服务水平，鼓励优质医疗资源下沉。完善分级诊疗制度，引导患者合理就医，减轻大医院就医压力。 保障措施与实施路径(1)保障措施首先在于加强组织领导，成立由相关部门组成的医疗质量提升工作领导小组，统筹协调各项工作。明确各级政府、医疗机构和相关部门的责任，确保政策落实到位。同时，建立健全考核评价机制，对工作成效进行定期评估。(2)实施路径上，首先从完善政策法规入手，修订相关法律法规，明确医疗质量提升的法律法规依据。其次，加大财政投入，设立专项资金，支持医疗质量提升项目的实2施。此外，强化科技支撑，鼓励医疗机构开展医疗质量提升相关科研工作，推动科技成果转化。(3)在具体实施过程中，注重区域协同，推动医疗资源在不同地区间的合理流动和共享。同时，加强国际交流与合作，引进国际先进的医疗质量管理理念和技术。

质量计划目的与范围上海市第二建筑有限公司是ISO9001：2000 的贯标认证单位，具有完整的质量管理体系和监控考核制度。为贯彻QG/SHEJ ZLCX01《产品实现的策划程序》的要求，保证苏州玲珑湾D 标、E 标工程的质量要求。苏州玲珑湾D 标、E 标工程项目部结合工程的实际情况和合同履约要求，建立了项目质量体系，确保工程在整个实施过程中，工程的管理、质量能受到有效的控制。质量体系中明确了项目部管理组织，过程控制，服务保证和各项资源配备。本质量计划根据ISO9001：2000 标准建立质量保证体系，根据本工程项目特点和合同的具体情况明确规定实施质量管理的组织结构、程序、过程和人力及物力资源， 工程概况和工程特点、难点1 工程概况本工程位于苏州工业园区玲珑湾街西侧，现代大道北侧，玲珑湾花园内，分为四（E 标）五区（D 标），共13 幢高层（均带一层地下室），两个地下车库，总建筑面积约18 万平方米。建筑类型见下表：序号单体面积（m2）楼层数结构形式122#楼842222 层剪力墙223#楼18 层剪力墙330#楼24 层剪力墙431#楼30 层剪力墙532#楼18 层剪力墙6五区车库7336半地下车库框架721#楼30 层剪力墙820#楼26 层剪力墙926#楼24 层剪力墙1027#楼30 层剪力墙1128#楼24 层剪力墙1229#楼30 层剪力墙- 7 -7建筑工程施工质量计划 实现质量承诺的有利及不利因素分析我公司作为特级施工总承包管理企业和ISO9002 认证通过单位，具备一套完整的质量保证体系，以高标准、高质量，全面实施“自检、互检、专检”的三检制度和督促、抽查等管理手段加强施工过程中的质量管理，确保工程质量达标，强化施工总承包管理职责。本项目部能严格按照施工图精心施工，加强图纸会审，及时协调各分包之间的矛盾，最大限度消除返工现象，最大程度满足业主的要求。通过对合同和设计图纸的认真学习，以及对项目部的总体分析，我们认为本项目部实现苏州玲珑湾花园D 标、E 标工程的质量承诺和质量目标具有相当的有利因素：(1)苏州玲珑湾花园D 标、E 标工程项目部成立了以组长郁凤彬 工程质量目标及分解工程质量目标(1)工程质量一次竣工交验合格率100%；所有单体确保合格。(2)合同履约率100%；合同质量等级为合格。(3)备案合格率100%；(4)所有单体结构达到苏州市优质结构，争创“扬子杯”奖。质量目标分解施工项目质量预控根据工程的设计图纸和合同文件的要求。我们具体地分析了苏州玲珑湾花园D 标、E 标工程项目施工中可能出现或容易出现的质量问题，提出了相应的预防措施和对策，以争取实施对本工程项目质量的主动控制。- 10 -10建筑工程施工质量计划(1)钢筋工程质量预控可能出现的问题预控措施责任人1.墙、柱主筋偏位。2.梁、柱节点箍筋少放。3.保护层厚度不足。4.接头未绑三道扣；不设定位箍筋，主筋偏位；5. 各关键工序质量控制点关键工序质量控制中采用的办法本工程管理层决定将工序质量控制点设在为实现质量目标和现实工程当中比较薄弱的环节、关键部位和施工部位需要控制的重要质量特性上。在实际关键工序质量控制中，采用如下办法：(1)制定管理点的管理办法(2)落实管理点的质量责任(3)在管理点上开展抽检一次合格管理(4)建立管理点的质量记录(5)落实与经济责任制结合的检查、考核制度本工程各关键工序控制点列表编号内容责任人测量--1结----2结----3结----4结----5结----6结----7建----1装----1安装----1安装----2测量控制地下室防裂缝防渗漏钢筋连接模板体系的质量控制伸缩缝 质量措施、桩基工程本工程桩基为PHC 管桩。桩基施工单位是本工程的专业分包队伍。由总包对桩基单位实施管理。我项目部将做好有关的配合、协调、交接工作，对桩基工程进行认真验收，并经过监理、设计、质监站验收后，进行实物工程和桩基竣工资料的闭合。桩基工程与基础工程的衔接工作主要有以下两项：1、根据施工图，会同桩基单位、监理对房屋定位轴线、标高、红线界线进行复核，若有偏差，必须与监理、业主协商，经设计认可后方能进行基础工程的的施工，调整后的定位轴线、标高必须办好书面手续并归档。2、桩基工程验收分两步进行，首先在桩基施工完毕，基坑开挖前进行静载测试，基坑开挖时对暴露的桩进行测桩位偏差和低应变动测，所有桩基验收完毕后汇总形成最终的桩基工程验收资料，做好竣工图，最后归档。 质量通病的防治和创工程质量特色本工程质量通病防治的二个方面（责任人：房国琳）(1)与设计、监理单位密切配合，在熟悉图纸的基础上，本着为工程质量考虑的前提下，针对可能因各种因素而可能造成的质量通病，进行认真、诚恳、虚心的探讨。(2)提高管理水平；提高施工班组队伍素质；改进传统落后的施工工艺；认真地按照施工规范、规程及设计要求组织施工。本工程主要质量通病防治内容规范、规程及设计要求的学习和贯彻（责任人：）(1)施工前要做好技术管理和学习工作，内容包括图纸的熟悉审查，设计交底及会审，编制施工组织设计及技术方案交底。督促本工程所有参加施工的各施工单位严格按施工图所显示的设计要求以及总承包的施工组织设计进行施工。 质量体系要素职能分配表编号质量体系要素程序文件项目经理项目副经理项目工程师技术员质量员资料员文秘预算员计划统计员材料员机管员外包管理员取样员计测量员施工员安全员管理职责法律法规识别和获取适用的法律、法规及其他要求程序文件控制文件控制程序设计控制GB/T19002----ISO9001：2000 标准不存在该要素记录控制记录控制程序人力资源人力资源管理程序信息交流与协商沟通信息交流与协商沟通控制程序物料采购物料采购程序专业、劳务承包专业承包及劳务承包控制程序机械设备管理现场施工机械设备管理程序检验、测量和试验设备的控制检验、测量和试验设备的控制程序管理体系内部审核管理体系内部审核程序管理评审管理 质量岗位责任制上海市第二建筑有限公司苏州玲珑湾花园D标、E标工程项目部质量管理职责项目经理序要素号职责与权限12345678910执行公司质量方针，落实质量职能，进行项目体各管理人员的职责分解；遵守和执行已经确认的法律、法规和其他要求。负责监督与本岗位有关的质量记录的完整、清晰；对规定的各类持证上岗人员进行审核。组织员工培训。配备必要的人力、物力、环境资源。落实施工过程中对分包商的监控、检查和验收，进行分包商业绩考察评定；负责准备并提供与分管部门和工作相关的管理评审所需信息；参加管理评审会议；组织落实管理评审会议提出的或管理评审报告规定的纠正和预防措施的实施。负责做好现场施工前的准备工作，创造适宜的工作环境，负责本工程现场安全监督管理和对违章处理；执行公司回访计划按期对顾客方回访、提供服务。 质量体系要素描述1.识别和获取适用的法律、法规及其他要求程序（资料员主管、技术、预算、施工、安全相关）A 执行QG/SHEJTYCX01-2003[识别和获取适用的法律、法规及其他要求程序]。2.文件控制程序（项目资料员主管、质量员、材料员、施工员、取样员相关）A 项目管理部使用的文件按受控与非受控要求，分别标识、登记、复制、发放、作废回收、处理。对文件特别是受控文件实施

总体要求(一)指导思想以保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。(二)工作目标利用3年时间，在全院进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，切实履行监管职责，进一步巩固基础医疗质量安全管理，落实医疗质量核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗20 全面提升医疗质量行动计划工作方案--第1页全面提升医疗质量行动计划工作方案--第2页能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。 行动范围全院各科室 组织管理成立以医院主要负责人为第一责任人的全面提升医疗质量行动计划工作的领导小组。组长：副组长：成员：领导小组下设办公室，由医务科左马担任办公室主任，负责具体行动计划的实施。领导小组职责：1.负责全院全面提升医疗质量行动计划工作方案的制定、组织实施、推进工作。2.负责落实相关工作要求和监管责任，并监测、分析医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究。3.及时总结经验并加强宣传交流，组织各科室按照分工落实工作。 4.医院是行动的责任主体，医院主要负责人是第一责任人，按照本行动计划和具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任。20 全面提升医疗质量行动计划工作方案--第2页全面提升医疗质量行动计划工作方案--第3页5. 工作任务(一)加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医院进一步覆盖全院、全程和全员的医疗质量管理体系，实行医疗质量院、科两级责任制，明确主要负责人为本院医疗质量管理的第一责任人。按要求成立由医院主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，医务科具体负责医疗质量安全日常管理工作。临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，各业务科室要成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。（责任科室：医务科）2.完善质量安全管理制度。建立健全医疗质量管理委员会的工作制度，建立内部质量管理和控制制度、医疗技术临床应用管理制度。三、四级手术逐项授予和20 全面提升医疗质量行动计划工作方案--第7页全面提升医疗质量行动计划工作方案--第8页动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理，并建立健全院内手术分级管理督查制度。 措施：一完善患者术前评估管理制度和流程，制定并落实手术安全核查制度。二医务科定期对手术适应征、术前讨论、手术安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行评估，三级手术应当每半年进行评估，四级手术应当每季度进行评估。重点关注首次在本院开展手术技术的质量安全。三患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与术前讨论，或事先完成相关学科会诊，其中每例四级手术均应当完成术前多学科讨论。四对非计划再次手术进行讨论、分析、反馈。 专项行动之一:手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，逐步开设日间手术室，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全院三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7. 工作安排(一)动员部署阶段(2023 年11月)医院制定全面提升医疗质量行动计划工作实施方案，细化任务措施和改进目标，落实工作责任，全面动员部署。(二)组织实施阶段(2023 年12月2025 年9 月)20 全面提升医疗质量行动计划工作方案--第17页全面提升医疗质量行动计划工作方案--第18页医院明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”和“销号制落实”机制，明确整改内容、整改目标和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。(三)总结提高阶段(2025 年10 月-12 月)各科室要及时总结推进“全面提升医疗质量行动”的有益经验和做法，并将行动开展情况及时上报医院医务科。 工作要求(一)提高认识，加强领导。各科室要充分认识开展全面升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。医院主要负责人要亲自研究部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。(二)统筹推进，科学管理。医院要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，加强相关学习培训，推广先进管理经验和典型做法，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。(三)积极行动，务求实效。各科室要围绕本方案主要内容和重点任务，以问题和目标为导向，加强医疗质量安全日常巡查、监测、分析和反馈。各职能通过检查督导、评先评优等方式，加强日常监管。医院每月对行动效果监测指标落实情况进行考核通报，定期分析。

引言医疗垃圾是指在医疗单位产生的废弃物质，包括感染性废弃物、化学性废弃物和一般性废弃物。医疗垃圾的处理是医疗单位必须面对的重要任务，合理的处理方式可以最大程度地减少对环境和人类健康的影响。为了确保医疗垃圾的处理工作得以规范和高效进行，医疗机构需要对相关人员进行培训，使其能够熟悉医疗垃圾的分类、收集、运输和处置方法，确保医疗垃圾处理工作能够符合相关法规和标准。本文档将提供一套医疗垃圾处理培训方案，以帮助医疗机构进行有效的医疗垃圾处理培训。培训目标本培训方案的目标是使医疗机构的工作人员能够全面地了解医疗垃圾处理的重要性，掌握医疗垃圾的分类、收集、运输和处置方法，以及相关法规和标准要求。通过培训，能够提升医疗机构工作人员的意识，并使其能够正确执行医疗垃圾处理工作，确保医疗垃圾处理符合规范。培训内容意识培训医疗垃圾处理的重要性医疗垃圾对环境和人类健康的影响防止交叉感染的必要性收集分类培训医疗垃圾的

总体要求（一）指导思想以新时代中国特色思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻新时代中国特色思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理， 行动范围全国二级以上医疗机构。 组织管理国家卫生健康委、国家中医药局负责全国行动计划的制定和组织实施，指导省级卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）、国家级质控中心、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。省级卫生健康行政部门负责本辖区具体工作方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。省级以上各专业质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标加强质量安全改进策略研究，为行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。 工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3.优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。11.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。 工作安排（一）启动阶段（2023年5月6月）国家卫生健康委联合国家中医药局制定印发行动计划，拟定对各省份行动效果监测指标体系，召开工作会议做出具体工作安排。各省级卫生健康行政部门制定具体工作方案报国家卫生健康委和国家中医药局备案，部署本辖区行动相关工作。（二）实施阶段（2023年6月2025年9月）各级卫生健康行政部门按年度进行行动工作部署和工作总结。各地按照本计划分别落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各地总结的基础上，国家卫生健康委和国家中医药局对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼 工作要求（一）加强组织领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。卫生健康行政部门负责同志要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。各地卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。