项目分类以及评分大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制修饰0=需要帮助5=独立洗脸、刷牙、剃须用厕0=依赖别人10=自理吃饭0=依赖10=完全自理转移0=完全依赖别人、不能坐5=需要大量帮助,不能坐10=需要少量帮助或者指导15=自理活动(步行)0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需要一人帮助步行(体力或者语言指导)15=独自步行穿衣0=依赖5=需要一半帮助10=自理上楼梯0=有能5=需要帮助10=自理洗澡0=依赖5=自理ADL能力缺陷程度:0~20分:极严重功能缺陷25~45分:严重功能缺陷50~70分:中度功能缺陷75~90分:轻度功能缺陷100分:自理ADL自理程度：0~35分:基本完全辅助35~80分:轮椅生活部分辅助80分:轮椅自理水平80~100分:ADL大部分自理100分:ADL完全自理

日常生活活动能力评定改良巴氏指数评定表项目评分标准月日1 大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1 次）10=能控制 小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24 小时<1 次，每周>1 次）10=能控制 修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理 吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理转移（床椅）0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2 人）能坐10=需少量帮助（1 人）或指导15=自理 活动（步行）（在病房及其周围，不包括走远路）0=不能步行5=在轮椅上独立行动10=需1 人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）上楼梯（上下一段楼梯，用手杖也算独立）0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10 洗澡0=依赖5=自理 总分评定者说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日

日常生活活动能力评分(MBI)表（改良Barthel指数）姓名：性别：年龄：住院病号：得分/评定日期项目分值1。吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）10=全面自理2。穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋)3.修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4.用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5.洗澡0=依赖5=自理6.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时1次，每周1次）10=能控制7.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制8.转移(床椅）0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）能坐10=需少量帮助（1人)或指导15=自理9.上楼梯0=不能(上下一段楼梯,用手杖也算独立)5=需帮助（体力或语言指导）10=自理10.活动(步行）0=不能步行（在病房及其周围，不包括走远路）5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器)说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL)能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者

日常生活活动能力（ADL）评估量表（Barthel指数）项目评分标准评估日期月日月日月日需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管1.进食需部分帮助0510可独立进食在洗澡过程中需他人帮助准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程2.洗澡05需他人帮助可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）3.修饰054.穿衣0510需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等）5.控制大便完全失控偶尔失控，或需要他人提示可控制大便05106.控制小便完全失控，或留置导尿管偶尔失控，或需要他人提示可控制小便05107.如厕0510需极大帮助或完全依赖他人需部分完成可独立完成（去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程）8.床椅转移完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立完成0510159.平地行走051015完全依赖他人需极大帮助需部分帮助可独立在平地行走45M10上下楼梯需极大帮助或完全依赖他人需部分帮助可独立上下楼梯0510总得分评估人评分结果：满分100分。1、总

姓名性别年龄科别床号住院号日期项目记分标准0=依赖进食5=帮助（夹菜、盛饭、切面包）10=独立0=依赖穿衣5=帮助10=独立（系开钮扣、拉链、穿鞋等）0=失禁或昏迷控制大便5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制0=失禁或昏迷或需由他人导尿控制小便5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制0=依赖用厕5=帮助10=独立能去厕所或便桶处，无辅助能解衣或完成便后处理0=依赖洗澡5=独立无需指导能进出浴池并自理洗澡。0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐床椅转移10=需少量帮助（1人）或指导15=独立步行0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助工具）0=不能上下楼梯5=帮助（体力或语言指导）10=独立必须携带任何辅助器才能上下楼者，仍视为独立行走0=帮助整洁修饰5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须总分检查者诊断注：ADL能力缺陷程度：0~20分：极严重功能缺陷；25~45分：严重功能缺陷；50~70分：中度功能缺陷75~95分：轻度功能缺陷；100分：独立。

（Barthel指数评定量表）长护定点机构（公章）：参保人姓名身份证号码人员身份在职退休疾病诊断病情描述项目分值分值描述评分结果1.进食0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成2.床-椅双向转移0 分依赖他人5 分需要大量帮助10 分需要少量帮助15 分独立完成3.个人卫生0 分需要帮助5 分独立完成4.用厕0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成5.洗澡0 分需要帮助5 分独立完成6.平地行走（不能行走时的轮椅使用）使用轮椅0 分需要帮助5 分独立完成平地行走10 分需要帮助15 分独立完成7.上下楼梯0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成8.穿脱衣物0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成9.控制大便0 分完全失控5 分偶尔失控10 分完全控制10.控制小便0 分完全失控5 分偶尔失控或部分控制10 分完全控制总分专家1：专家2：专家3：年月日

日常生活活动能力（ADL）量表科室床号姓名性别年龄诊断住院号评估日期项目评分标准0失禁或昏迷大便5偶有失禁（每周<1次）10控制0失禁或昏迷或需由他人导尿小便5偶有失禁（每24h<1次）10控制0需要帮助修饰5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0依赖他人用厕5需部分帮助10自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）0较大或完全依赖进食5需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）10全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）0完全依赖他人，无坐位平衡5需大量帮助（1~2人，身体帮助），能坐转移10需少量帮助（言语或身体帮助）15自理0不能步行5在轮椅上能独立行动活动10需1人帮助步行（言语或身体帮助）15独立步行（可用辅助器，在家及附近）0依赖他人穿衣5需一半帮助10自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）0不能上下楼梯5需帮助（言语、身体、手杖帮助）10独立上下楼梯0依赖洗澡5自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）总得分评估人1.评分对象：告病危、告病重、手术后患者、特殊患者

_Barthel指数评定表得分评定评定评定项目评分标准日期日期日期0=依赖5=需一半帮助1.穿衣10=自理（系、开钮扣，关、开拉锁和穿鞋）0=需帮助2.修饰5=独立梳头、刷牙、洗脸、剃须0=依赖别人5=需部分帮助（夹菜、盛饭；3.吃饭切面包、抹黄油）10=全面自理0=依赖别人4.如厕5=需部分帮助10=自理0=失禁或昏迷5.大便5=偶尔失禁（每周<1次）10=能控制0=失禁或昏迷或需由他人导6.小便尿_5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）10=能控制0=依赖7.洗澡5=自理0=完全依赖别人；不能坐8.转移5=需大量帮助（2人）；能坐（床10=需少量帮助（1人）；能坐椅）15=自理9.活动0=不能步行（步行）5=在轮椅上独立行动，较大依（在病赖房及其10=需1人帮助步行（体力或周围，不语言指导）包括走15=独立步行（可用辅助器）远路；平地45米）10.上楼0=不能梯5=需帮助（体力或语言指导）（上下10=自理一段楼梯，用手杖_也算独立）总分评价者临床意义：评出分数后，可以按下列标准判断患者ADL独立程度（5级）。0-20分以下者为极严重功能缺陷

Barthel指数评定表姓名：性别（男女）年龄岁科别床号床住院号评估日期及得分项目标准评分较大或完全依赖0进食需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）5（10分）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）10失禁或昏迷0控制大便偶有失禁（每周<1次）5（10分）控制10失禁或昏迷或须由他人导尿0控制小便偶有失禁（每24h<1次），或需他人提示5（10分）控制10依赖他人0如厕需部分帮助5（10分）自理（进出厕所、穿脱裤子、擦净、整理衣裤、冲水等）10完全依赖他人，不能坐起0需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐5床椅转移需少量帮助（言语或身体帮助或使用拐杖）10（15分）自理15不能步行0在轮椅上能独立行动5平地行走需1人帮助步行（言语或身体帮助）10（15分）可独立在平地上行走45m（可用辅助器，在病区）15不能0上下楼梯需帮助（言语、身体、手杖帮助）5（10分）独立上下楼梯10需要帮助0修饰（5分）自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）5依赖0洗澡（5分）自理（无指导能进出浴室并自理洗

（Barthel Index）项目评分标准1.吃饭10=独立。能应用任何必要的工具。在合理时间进食。5=需要部分帮助（例如夹菜、盛饭、搅拌、切割食物等）0=完全依赖他人。2.洗浴5=无帮助下可以进行。0=需要他人帮助。3.梳洗5=自主洗脸、梳头、刷牙、剃须（如果是电动剃须刀可以用插座）。0=需要他人帮助。4.穿衣10=独立。系鞋带、扣扣件、应用支具。5=部分需要帮助但至少有一半的任务在合理时间做。0=需要他人帮助。5.大便10=无意外。如果需要可以应用灌肠或栓剂。5=偶尔有意外，或需要帮助灌肠或栓剂。0=经常失禁或昏迷。6.小便10=无意外，如果应用器具可以自己护理收拾。5=偶尔意外或需要帮助应用器具。0=经常失禁或昏迷。7.如厕10=独立到卫生间或应用便盆、完成脱穿衣服或卫生清洁。5=需要帮助平衡、完成脱穿衣服或卫生清洁。0=依赖他人。8.椅子/床转换15=独立，包括锁轮椅和升脚踏板。10=最小帮助或监管。5=能坐，但需要最大的帮助转换。0=完全不能。9.行走15=独立行走50 米。也许应用辅助装置，除了滚

（Barthel Index）项目评分标准入院时出院时吃饭0依赖5需部分帮助10自理洗澡0依赖5自理修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0需帮助5自理穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0依赖5需部分帮助10自理大便0失禁或需灌肠5偶有失禁10能控制小便0失禁或插尿管和不能自理5偶有失禁10能控制用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0依赖5需部分帮助10自理床 椅转移0完全依赖，不能坐5需大量帮助（2 人），能坐10需少量帮助（1 人）或指导15自理平地移动0不能移动，或移动少于45 米5独自操纵轮椅移动超过45 米，包括转弯10需1 人帮助步行超过45 米（体力或言语指导）15独立步行超过45 米（可用辅助器）上楼梯0不能5需帮助（体力、言语指导、辅助器）10自理合计总分.精品文档.

评分项目评定标准分值标准护理机构评分较大或完全依赖01.进食需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理10依赖02.洗澡自理5依赖03.梳洗修饰自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）5依赖0需一半帮助54.穿衣自理（系开纽扣、开关拉链和穿鞋）10昏迷或失禁05.控制大便偶尔失禁（每周<1次）5能控制10失禁或昏迷或导尿06.控制小便偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）5能控制10依赖07、如厕需部分帮助5自理10完全依赖0需大量帮助（2人），能坐58.床椅转移需小量帮助（1人），或监护10自理15不能0在轮椅上独立行动59.行走需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）15不能010.上下楼梯需帮助5自理10合计100