老年基本日常生活活动能力评估量表(Barthel 指数)序项目填表说明评分得分号0=完全失控大便控指1 周内情1 5=偶尔失控（每周<1 次），或需要制(排况偶尔=1 周他人提示便)1 次10=可控制大便0=完全失控，或留置导尿管指2448h 情况“偶尔”指<1 次/天，插尿小便控制5=偶尔失控（每天<1 次，每周>1 2 管的病人能独立完成尿管次），或需要他人提示（排尿）的放开与关闭也给10 分10=可控制小便修饰:（指洗指24-48 小时情况，由看护者0=需他人帮助脸、刷牙、梳提供工具也给5 分：如挤好牙5=可自己独立完成3 头、刮膏，准备好水等脸等）如厕：（包括去厕0=需极大帮助或完全依赖他人所、解开衣裤、5=需部分帮助（需他人搀扶去厕病人应能独立完成如厕4 擦净、整理衣的全过程。5 分指能做所、需他人帮忙冲水或整理衣裤裤、部分事情等）冲水）10=可独立完成0=需极大帮助或完全依赖他人，或进食：(指用餐有留置营养管应能独立完成进食全过程，具将食物由容食物可由其他人做或端来，5=需部分帮助（进食需要一定

日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel 指数）姓名性别年龄床号诊断日期：项目评分标准得分大便0510失禁或昏迷偶有失禁（每周<1 次）控制小便0510失禁或昏迷或需由他人导尿偶有失禁（每24h<1 次）控制修饰05需要帮助自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）用厕0510依赖他人需部分帮助自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）进食0510较大或完全依赖需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）转移051015完全依赖他人，无坐位平衡需大量帮助（1~2 人，身体帮助），能坐需少量帮助（言语或身体帮助）自理活动051015不能步行在轮椅上能独立行动需1 人帮助步行（言语或身体帮助）独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0510依赖他人需一半帮助自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0510不能需帮助（言语、身体、手杖帮助）独立上下楼梯洗澡05依赖自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）总得分评估人评分结果：满分100 分。<20 分为极严重功能缺

ADLBarthe1指数评定量表科室：_床号：_住院号：_姓名：_分数项目时间段：日期：评定标准时间段：日期：时间段：日期：时间段：日期：时间段：日期：10可独立进食1010101、进食1010需要部分帮助55555需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管050000准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程洗澡过程中需他人帮助502、洗澡5555050000靠自己独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮须等需他人帮助5O3、修饰555505000可以独立完成穿(脱)衣服,系扣子,拉拉链,穿(脱)鞋袜,系鞋带等0)101010104、穿衣10105需部分帮助55550需极大帮助或完全依赖他人5000010可控制大便01010105、大便1010偶尔失控、或需他人提示555550完全失控5000010可控制小便01010106、小便105偶尔失控、或需他人提示1055550完全失控，或留置导尿管50000可独立完成去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水过程0101010107、如厕1010需部分帮助55555需极大帮助或完全依赖他人05000015可独立完成床椅转移015158、床椅转移15151015需部分帮助10101010510需极大帮助55550完全依赖他人5000可独立在平地

日常生活能力量表（ADL）姓名_ 评估分数_ 评估日期_独立完成在合理的时间内1可以完成动作不协调，时间延长2需要辅助器或指导、指示3完全不能独立完成1 定时上厕所2 行走3 洗澡4 穿衣5 梳头刷牙等6 进食7 做家务8 服药9 洗衣10 做饭菜11 购物12 使用公交车辆13 打电话14 处理经济能力总分16 完全正常，16 不同程度功能下降；单项分1 分正常,2-4 分功能下降,2 项或2 项以上=3 或总分=22,提示有明显的功能障碍.身体状况：主诉:_既往史：寄往患病史（含传染病）_ 住院史_手术史_ 外伤史_ 过敏史_婚姻史:_ 目前用药史：_日常生活功能指数评价表（Katz）评估等级_每个功能项目中，帮助是指监护、指导、亲自协助1 洗澡一擦浴、盆浴或淋浴独立元成（洗盆浴时进浴缸自如）仅需要部分帮助（如背部或一条腿）需要帮助（不能自行洗浴）2 更衣一从衣柜或抽屉内取衣穿衣（内衣、外套），以及扣扣，系带取衣、穿衣元全独立元成仅需要帮助系鞋带取衣、穿衣要协助3 进厕所排尿、排便自如，排泄后能自洁及整理衣裤无

日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL),由美国的Lawton氏和Brody制定于1969年。由躯体生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale IADL)组成。主要用于评定被试的日常生活能力。【项目和评定标准】ADL共有14项,包括两部分内容:一是躯体生活自理量表,共6项:上而所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡;二是工具性日常生活能力量表,共8项:打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。【评定注意事项】评定时按表格逐项询问,如被试者因故不能回答或不能正确回答(如痴呆或失语),则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。如果无从了解,或从未做过的项目,例如没有电话也从来不打电话,记(9),以后按研究规定处理。【结果分析】评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分量低16分,为完全正常,大于16分有不同程度的功能下降,最高64分。单项分1分为正常,2~4分为功能下降。凡有2项或2项以上3,或总分22,为功

进食5需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、0盛饭等）。依赖。15自理。10需要少量帮助(1人)或语言指导 转移5需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。0完全依赖别人。5可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 修饰0需要別人帮忙。可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能10穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 上厕所5需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便0盆，但须仰赖他人清理。需他人帮忙。5可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 洗澡0需別人帮忙。使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。15需要稍微的扶持或口头指导方可行走 行走1050公尺以上。（平地5虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括45m）转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可0推行轮椅50公尺以上。需別人帮忙。10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） 上下楼5需要稍微帮忙或口头指导。梯0无法上下楼梯。可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。10 大便控5偶尔失禁（每周1次）。制0失禁或昏迷。十、小便控10能控制。制5偶尔失禁（每周1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別0人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。总分

日常生活能力评定量表（Barthel指数）填表说明1、指1周内情况偶尔=1周1`项目大便评分0=失禁5=偶次尔失禁10=能控制0=失禁5=偶尔失小便禁10=能控制2、指2448小时情况“偶尔”0=需要帮助5=指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分修饰独立洗脸、梳头、刷牙剃须3、指2448小时情况，由看护0=依赖别人5=需部者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等分帮助10=自理用厕4、病人应能自己到厕所及离开，0=依赖5=5分指能做某些事需部分帮助10=全面自理吃饭5、能吃任何正常饮食（不仅是软（夹菜、盛饭）饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃0=完全依赖，5=移动6、指从床到椅子然后回来。0分=需大量10=需少15=不能坐帮坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立助量帮助自理活动7、指在院内，屋内活动，可以借（2人）（1人）（步行）能坐或指助扶助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看

日常生活活动能力量表ADL量表(Barthel指数)需极部分独立或需项目独立完全依赖序号部分帮助大帮助进餐11050洗澡250修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)350穿衣(系鞋带、钮扣)41050大便5105(每周1次失控)0(失控)小便6105(每24h1次失控)0(失控)用厕(擦净、整理衣裤、冲水)71050床椅转移8151050平地走45米915105010上下楼梯1050总分独立轻度依赖中度依赖重度依赖完全依赖评定标准100分75~95分50~70分25~45分0~20分说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套5、指1周内情况6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事8、0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，

（Barthel指数评定量表）长护定点机构（公章）：参保人姓名身份证号码人员身份在职退休疾病诊断病情描述项目分值分值描述评分结果1.进食0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成2.床-椅双向转移0 分依赖他人5 分需要大量帮助10 分需要少量帮助15 分独立完成3.个人卫生0 分需要帮助5 分独立完成4.用厕0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成5.洗澡0 分需要帮助5 分独立完成6.平地行走（不能行走时的轮椅使用）使用轮椅0 分需要帮助5 分独立完成平地行走10 分需要帮助15 分独立完成7.上下楼梯0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成8.穿脱衣物0 分依赖他人5 分需要帮助10 分独立完成9.控制大便0 分完全失控5 分偶尔失控10 分完全控制10.控制小便0 分完全失控5 分偶尔失控或部分控制10 分完全控制总分专家1：专家2：专家3：年月日

日常生活活动能力评定日常生活活动（activityofdailyliving，ADL）指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。日常生活活动能力的概念由SidneyKatz于1963年提出，是指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动的能力，反映了人们在家庭（或医疗机构内）和在社区中最基本的能力。1.ADL分类日常生活能力分为基础性日常生活活动能力（BADL）和工具性日常生活活动能力（IADL）。基础性日常生活活动能力（BADL）是指病人在家中或医院里每日所需的基本运动和自理活动。 生命质量评定（一）生命质量评价内容及常用通用评分量表1.生命质量评定内容世界卫生组织的生存质量测定包括6个领域：生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域、精神支柱宗教个人信仰领域。生活质量是一个多维的概念。包括身体机能、心理功能、社会功能等。生活质量是主观的评价指标（主观体验），应由被测者自己评价。生活质量是有文化依赖性的，必须建立在一定的文化价值体系上。（1）生理状态反映个人体能和活动能力的状态，通常包括活动受限、社会角色受限和体力适度等三方面的内容。1）活动受限：包括三个层次：躯体活动受限，如屈体、弯腰、行走困难等；迁移受限，如卧床、不能驱车、不能利用交通工具等；自我照顾能力下降，如不能自行梳洗、穿衣和进食等。

日常生活活动（ADL）量表（Barthel指数）日常生活项目独立部分独立或需要部分帮助大部分辅助完全依赖评分进餐1050治疗前治疗后洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳50头）穿衣（包括系鞋带）1050大便的控制105（每周小于1次失控）0小便的控制105（每24h小于一次失0控）用厕（包括擦净、整理衣裤、冲1050水）移动动作151050水平行走151050上、下楼梯1050总得分

ADL 日常生活能力指数量表评定结果项目评分标准入科评定出科评定年月年月1、大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周小于1次）10=能控制2、小便0=失禁或昏迷或需他人导尿5=偶尔失禁（每周小于1次）10=能控制3、修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5、吃饭0=依赖5=需要部分帮助（夹菜、盛饭）10=完全自理6、轮椅转移0=完全依赖他人，不能完成端坐位5=需大量帮助能维持坐位10=需少量借助维持坐位15=自理7、活动（步行）0=不能动（在病房及其周5=在轮椅上独立行动围，但不包括远10=需1人帮助步行（肢体帮助或语言指走）导）15=独立步行（可借助辅助器）8、穿衣0=依赖5=需要一半的帮助10=自理（系开纽扣，关开拉链和穿鞋等）9、上楼梯（上下一0=不能段楼梯，用手杖也5=须帮助（肢体帮助或语言指导）可以）10=自理10、洗澡0=依赖5=自理总分：结果治疗师：