5.11.1模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（I ）010601□ 020101口□__________________________________________单位（子单位）工程名称X X市光花园8#商住楼分部（子分部）工程名称模板验收部位首层1-19/A-D施工单位 |XX市建筑工程公司项目经理XXX施工执行标准名称及编号GB50202-2000施工质量验收规范的规定施匚单位检查评定记录监卫政建设）单^在验收记录1模板支撑、立柱位置和皑板第4.2.1条J符合要求主控项目2避免隔离剂沾污第4.2.2条J1模板安装的•般要求第4.2.3条V符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第424条J3模雕拱高度第4.2.5条预埋钢板中心线位置mm3埋预埋管、预留孔中心线位置mm3222422插筋中心线位置mm5外露长度mm+10,04预埋螺栓中心线位置mm2外露长度mm+10,0预件预孔许芨、留允偏右预留洞中心线位置mm10尺寸mm+ 10,0般项目轴线位置mm5底模上表面标高mm±5截面内部尺寸mm基础±106767666柱、墙、梁+4,-55模安允偏板装许差层高垂直度mm不大于 5m6大于5m8相邻两板表面高低差mm2表面平整度mm532223332专业工长（施工员） | XXX |施

1.引言本文档旨在记录模板安装检验批的质量验收过程和结果，以确保安装过程符合相关要求和标准。根据安装现场情况，对模板的质量进行全面检查和验收，包括模板的规格、尺寸、安装质量等方面。本文档将记录每个检验批的具体情况，并进行评估和总结。2.检验批信息2.1 项目信息项目名称：[项目名称]项目位置：[项目位置]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]检验批编号：[检验批编号]检验批数量：[检验批数量]12.2 检验批列表检验批编号模板名称规格尺寸安装日期200x1003000x20002022-01-01001模板A150x1002500x15002022-01-02002模板B3.检验内容和标准3.1 检验内容根据模板安装的特点和要求，本次质量验收主要包括以下内容：1.模板的规格和尺寸是否符合设计要求；2.模板的表面平整度是否满足要求；23.模板的安装是否稳固可靠；4.模板的拼接是否紧密，是否存在缝隙；5.模板的边角处理是否合理；6.模板的防护措施是否到位。3.2 检验标准检验标准参考以下要求：1.模板的规格和尺寸应符合设计文件的要求

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 单位 ( 子 单位 ) 工程 名称 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 施工 单位 验收 单位 施工 执行 标准 名称 及 编号 项目 经理 施工 质量 验收 规范 的 规定 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 施工 单位 检查 评定 记录 主 安装 现 浇 结构 的 上层 模板 及 支架 时 , 下层 楼板 应 具有 承受 上层 荷载 的 承载 力 , 或 加设 支架 ; 上 、 下层 支架 的 立柱 应对 准 , 并 铺设 垫板 控 1 项目 在 涂刷 板 隔离 剂 时 , 不得 沾污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 处 2 模板 安装 的 一般 要求 应 符合 规范 ( 表 后 ) 规定 1 用作 模板 的 地坪 、 胎 模 等 应 平整 光洁 ， 不得 产生 影响 构件 质量 的 下沉 、 裂缝 、 起 砂 或 起 鼓 2 跨度 4 m 的 模板 起 拱 高度 应 符合 设计 要求 ; 当 设计 无 要求 时 , 按 跨度 的 1 / 1000 ^ { \ circ } 3 / 1000 起 拱 3 预埋 钢板 中心 线 位置 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 预埋 3 件 、 中心 线 5 插 筋 预留 外 露 长度 4 + 10 . 0 孔洞 中心 线 位置 2 预埋 螺栓 允许 玻璃 瓶 外 露 长度 偏差 ( mm ) + 10 . 0 中心 线 位置 10 预留 洞 尺寸 + 10 . 0 轴线 位置 5 现 浇 底 模 上 表面 标高 ± 5 结构 截面 内部 尺寸 基础 模板 ± 10 柱 、 墙 、 梁 5 安装 + 4 ， - 5 层高 垂直 度 允许 不 大于 5 m6 偏差 大于 5 m8 ( mm ) 相邻 两 板 表面 高低 差 2 平面 平整 度 5 专业 工长 ( 施工 员 ) 施工 班 组长 施工 单位 检查 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 : 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 : ( 建设 项目 专业 技术 负责 人 ) 年 月 日

模板 安装 拆除 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 等 模板 拆除 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 — 2002 010601 ? ? 020101 ? ? 单位 ( 子 单位 ) 工程 名称 潍坊 市 梨园 街 ( 金 马路 — 潍 安 路 ) 工程 一 标段 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 潍坊 市 梨园 街 桥梁 工程 验收 部位 桥梁 系 梁 施工 单位 潍 坊 市 昌大 建设 集团 有限 公司 第 五 分 公司 项目 经理 王树生 分包 单位 分包 项目 经理 马春安 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 施工 工艺 标准 监理 ( 建设 ) 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 单位 验收 记录 底 模 及其 支架 拆除 时 的 混 1 第 4 . 3 . 1 条 拆 模 时 混 凝 土 强度 达到 ， 符合 要求 凝 土 强度 主 控 后 张法 预应力 构件 侧 模 和 / 2 第 4 . 3 . 2 条 底 模 的 拆除 时间 项 目 / 3 后 浇 带 拆 模 和 支顶 第 4 . 3 . 3 条 侧 模 拆除 时 混 凝 土 表面 及 菱角 未 受 一 1 避免 拆 模 损伤 第 4 . 3 . 4 条 损 。 般 项 拆除 时 未 对 楼层 形成 冲击 荷载 ， 符合 2 模板 拆除 、 堆放 和 清运 第 4 . 3 . 5 条 目 要求 。 专业 工长 ( 施工 员 ) 施工 班 组长 经 检查 ， 主控 项目 合格 ， 一般 项目 均 符合 设计 及 规范 要求 。 施工 单位 检查 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 : 2014 年 5 月 2 日 监理 ( 建设 ) 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 : ( 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ) 2014 年 5 月 2 日 1 模板 拆除 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 — 2002 010601 ? ? 020101 ? ? 单位 ( 子 单位 ) 工程 名称 潍坊 市 梨园 街 ( 金 马路 — 潍 安 路 ) 工程 一 标段 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 潍坊 市 梨园 街 桥梁 工程 验收 部位 桥梁 施工 单位 潍坊 市 昌大 建设 集团 有限 公司 第 五 分 公司 项目 经理 王树生 分包 单位 分包 项目 经理 / 施 工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 施工 工艺 标准 监理 ( 建设 ) 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 单位 验收 记录 底 模 及其 支架 拆除 时 的 混 1 第 4 . 3 . 1 条 拆 模 时 混 凝 土 强度 达到 ， 符合 要求 凝 土 强度 主 控 后 张法 预应力 构件 侧 模 和 / 2 第 4 . 3 . 2 条 底 模 的 拆除 时间 项 目 / 3 后 浇 带 拆 模 和 支顶 第 4 . 3 . 3 条 侧 模 拆除 时 混 凝 土 表面 及 菱角 未 受 一 1 避免 拆 模 损伤 第 4 . 3 . 4 条

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 西和 县 中宝 矿业 有限 公司 四 儿 沟 金矿 尾矿 库 截洪沟 及 大鱼 沟 拦挡 坝 工程 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 模板 工程 验收 部位 岸边 截洪沟 0 - 20 m 段 施工 单位 中国 十 五 冶金 建设 集团 有限 公司 项目 经理 夏胜利 施工 执行 标准 名称 及 编号 《 混 凝 土 工程 施工 质量 验收 规范 》 GB 50204 - 2002 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 / 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 符合 要求 符合 要求 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 / 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 符合 要求 4 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 3 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 5 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 0 预埋 螺栓 中心 线 位置 （ mm ） 2 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 0 预留 洞 中心 线 位置 （ mm ） 10 尺寸 （ mm ） + 10 , 05 模板 安装 允许 偏差 轴线 位置 （ mm ） 5 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 53 3 4 4 2 3 2 3 2 3 截面 内部 尺寸 （ mm ） 基础 ± 108 4 6 2 0 7 5 4 8 2 柱 、 墙 、 梁 + 4 , - 5 层高 垂直 度 （ mm ） 不 大于 5 m6 3 5 3 4 2 2 1 1 2 1 大于 5 m8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 1 0 0 1 1 0 0 0 1 1 表面 平整 度 （ mm ） 5 4 2 2 5 3 4 2 1 3 2 施工 单位 检查 评定 结果 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 项目 专业 质量 检查 员 ： 2016 年 8 月 14 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 2018 年 8 月 14 日 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 西和 县 中宝 矿业 有限 公司 四 儿 沟 金矿 尾矿 库 截洪沟 及 大鱼 沟 拦挡 坝 工程 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 模板 工程 验收 部位 岸边 截洪沟 20 - 40 m 段 施工 单位 中国 十 五 冶金 建设 集团 有限 公司 项目 经理 夏胜利 施工 执行 标准 名称 及 编号 《 混 凝 土 工程 施工 质量 验收 规范 》 GB 50204 - 2002 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 / 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 符合 要求 符合

模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条符合要求符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2 条/ 模板安装的一般要求第4.2.3 条符合要求符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条/ 模板起拱高度第4.2.5 条符合要求4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位置（mm）3 插筋中心线位置（mm）5 外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2 外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm）5 底模上表面标高（mm）±53 3 4 4 2 3 2 3 2 3截面内部尺寸（mm）基础±1

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015 单位（子单位）工程名称凤岗邮政支局扩建工程分部（子分部）工程名称一层梁、板、柱验收部位施工单位江西省青峰建设工程有限公司项目经理施工执行标准名称及编号GB50204-2015 《混凝土结构工程施工技术标准》施工单位检查评定记录监理（建设）施工质量验收规范的规定单位验收记录123456789101模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条符合设计和规范要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合规范要求主控项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱第4.2.5条/预埋钢板中心线位置31102020122（mm）预埋管、预留孔中心线32110102121位置（mm）中心线位置5预埋（mm）插筋件、外露长度10,0预留（mm）4洞允中心线位置许偏2（mm）预埋差螺栓外露长度10,0（mm）合格一般项目中心线位置10预留（mm）洞尺寸（mm）10,0轴线位置（mm）52041132313底模上表面标高±5（mm）截面内部基础±10模板尺寸柱、梁、墙4,5-1-3-32-32-31-1-2安装（mm）5允

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） A 25010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 验收 部位 施工 单位 项目 经理 施工 执行 标准 名称 及 编号 《 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 》 （ GB 502042002 ） 监理 ( 建设 ) 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 单位 验收 记录 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 主控 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 33 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 5 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 042 预埋 螺栓 中心 线 位置 （ mm ） 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 010 一般 项目 预留 洞 中心 线 位置 （ mm ） 尺寸 （ mm ） + 10 , 0 轴线 位置 （ mm ） 5 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 5 基础 ± 10 柱 、 墙 、 梁 + 4 , - 5 截面 内部 尺寸 （ mm ） 5 不 大于 5 m6 模板 安装 允许 偏差 层高 垂直 度 （ mm ） 大于 5 m8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 表面 平整 度 （ mm ） 5 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 施工 单位 检查 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 年 月 日

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 鲁 JJ 121 单位 ( 子 单位 ) 工程 名称 宁夏 芦草 井 沟 煤矿 10 KV 变电 所 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 砼 基础 子 分部 验收 部位 A , C 轴 / 1 , 5 轴 基础 施工 单位 华新 建工 第 二 项目 部 项目 经理 董立彬 分包 单位 / 分包 项目 经理 / 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 ( GB 50204 - 2002 ) 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 施工 质量 验收 规范 的 规定 单位 验收 记录 1 23 4 5 6 7 8 9 10 主 1 模板 支撑 、 支柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 ? 控 符合 要求 项 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 ? 2 目 模板 安装 的 一般 要求 1 第 4 . 2 . 3 条 ? 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 3 模板 起 拱 第 4 . 2 . 5 条 预埋 钢板 中心 线 位置 3 ( mm ) 预埋 管 、 预留 孔 中心 预埋 3 线 位置 ( mm ) 件 、 中心 线 位置 ( mm ) 5 预留 插 筋 4 外 露 长度 ( mm ) ， 10 , , 0 控 允 中心 线 位置 ( mm ) 2 许偏 预埋 一 差 螺栓 外 露 长度 ( mm ) ， 10 , , 0 般 符合 要求 项 中心 线 位置 ( mm ) 10 预留 目 洞 尺寸 ( mm ) ， 10 , , 0 轴线 位置 ( mm ) 5 3 4 5 3 1 2 3 2 3 4 底 模 上 表面 标高 ( mm ) ? 5 2 - 4 2 4 - 2 3 1 5 3 1 截面 内部 基础 ? 10 模板 尺寸 ( mm ) 柱 、 梁 、 墙 ， 4 , , 5 安装 5 层高 垂直 不 大于 5 m 6 允许 度 ( mm ) 大于 5 m 8 偏差 相邻 两 板 表面 高低 差 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 2 ( mm ) 表面 平整 度 ( mm ) 5 2 3 4 1 3 5 1 2 4 1 专业 工长 ( 施工 员 ) 施工 班 组长 施工 单位 检查 主控 项目 全部 合格 ， 一般 项目 满足 规范 要求 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 : 2008 年 9 月 17 日 同意 验收 监理 ( 建设 ) 单位 专业 监理 工程师 : 验收 结论 ( 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ) 年 月 日 山东 省 建设 工程 质量 监督 总站 监制 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 鲁 JJ 121 单位 ( 子 单位 ) 工程 名称 龙 固 矿井 井口 维修 间 及 综采 设备 周转 库 A 轴 、 1 , 19 轴 基础 及 连 梁 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 砼 基础 子 分部 验收 部位 施工 单位 华新 建工 第 二 项目 部 项目 经理 丁继臣 分包 单位 / 分包 项目 经理 / 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 ( GB 50204 - 2002 ) 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 施工 质量 验收 规范 的 规定 单位 验收 记录 1 23 4 5 6 7 8 9 10 主 1 模板 支撑 、 支柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 ? 控 符合 要求 项 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 ? 2

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 韦源 口 鸿鑫 广场 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 混 凝 土 结构 子 分部 验收 部位 四 层 柱 、 剪力 墙 施工 单位 黄石 华厦 建设 集团 有限 公司 项目 经理 万 武 分包 单位 / 分包 项目 经理 / 施工 执行 标准 名称 及 编号 GB 50204 - 2002 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 （ 建设 ） 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 符合 要求 一般 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 / 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 4 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 3 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 5 外 露 长度 （ mm ） + 10 ， 0 预埋 螺栓 中心 线 位置 （ mm ） 2 外 露 长度 （ mm ） + 10 ， 0 预留 洞 中心 线 位置 （ mm ） 10 尺寸 （ mm ） + 10 ， 05 模板 安装 允许 偏差 轴线 位置 （ mm ） 5 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 5 截面 内部 尺寸 （ mm ） 基础 ± 10 柱 、 墙 、 梁 + 4 ， - 5 层高 垂直 度 （ mm ） 不 大于 5 m6 大于 5 m8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 表面 平整 度 （ mm ） 5 施工 单位 检查 评定 结果 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 均 符合 设计 要求 、 合格 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 项目 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 年 月 日 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 韦源 口 鸿鑫 广场 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 混 凝 土 结构 子 分部 验收 部位 五 层 柱 、 剪力 墙 施工 单位 黄石 华厦 建设 集团 有限 公司 项目 经理 万 武 分包 单位 / 分包 项目 经理 / 施工 执行 标准 名称 及 编号 GB 50204 - 2002 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 （ 建设 ） 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 符合 要求 一般 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 / 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 4 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 3 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 5 外 露 长度 （ mm ） + 10 ， 0 预

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条2避免隔离剂沾污第4.2.2 条一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3 条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条3模板起拱高度第4.2.5 条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 73111 部队 师团 职 干部 经济 适用 房 二 期 边坡 支护 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 主体 结构 分部 （ 砼 结构 子 分部 工程 ） 验收 部位 A5 、 A6 段 挡 墙 施工 单位 福建 省 南安 市 第 一 建设 有限 公司 项目 经理 邹磊 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 （ GB 502042002 ） 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 无 沾污 现象 一般 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 均 达到 规范 要求 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 / 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 / 4 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 3 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 5213214222 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 06393652485 预埋 螺栓 中心 线 位置 （ mm ） 2 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 0 预留 洞 中心 线 位置 （ mm ） 10 尺寸 （ mm ） + 10 , 05 模板 安装 允许 偏差 轴线 位置 （ mm ） 52451224312 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 5 截面 内部 尺寸 （ mm ） 基础 ± 10 柱 、 墙 、 梁 + 4 , - 5 - 232142 - 5 - 3 - 2 层高 垂直 度 （ mm ） 不 大于 5 m 62543132212 大于 5 m8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 表面 平整 度 （ mm ） 51 施工 单位 检查 评定 结果 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 主控 项目 全部 合格 ， 一般 项目 符合 设计 及 施工 规范 要求 。 项目 专业 质量 检查 员 ： 2012 年 5 月 5 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 年 月 日 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 73111 部队 师团 职 干部 经济 适用 房 二 期 边坡 支护 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 主体 结构 分部 （ 砼 结构 子 分部 工程 ） 验收 部位 A6 段 挡 墙 施工 单位 福建 省 南安 市 第 一 建设 有限 公司 项目 经理 邹磊 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 （ GB 502042002 ） 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 符合 要求 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 无 沾污 现象 一般 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3

1 编号 ： 单位 ( 子 单位 ) 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 工程 名称 分项 工程 名称 验收 部位 施工 单位 项目 经理 施工 执行 标准 电力 建设 施工 质量 验收 及 评定 规程 第 1 部分 专业 工长 名称 及 编号 土建 工程 DLT 5210 ． 1 - 2005 （ 施工 员 ） 分包 单位 分包 项目 经理 施工 班 组长 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 自检 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 模板 及其 1 支架 应 根据 工程 结构 形式 、 荷载 大小 、 地基 土 类别 、 施工 设备 和 材料 供应 等 条件 进行 设计 。 应 具有 足够 的 承载 能力 、 刚度 和 稳定 性 ， 能 可靠 地 承受 浇筑 混 凝 土 的 重量 、 侧压力 以及 施工 荷载 主 模板 支撑 控 2 、 立柱 位 项 置 和 垫板 安装 现 浇 结构 的 上层 模板 及其 支架 时 ， 下层 楼板 应 具有 承受 上层 荷载 的 承载 能力 ， 或 加设 支架 ： 上 、 下层 支架 的 立柱 应对 准 ， 并 铺设 垫板 目 避免 隔离 剂 沾 在 涂刷 模板 隔离 剂 时 ， 不 3 污 得 沾污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 预埋 件 、 预留 4 孔 ( 洞 ) 必须 齐全 、 正确 、 牢固 ， 应 符合 本 部分 附录 B 的 有关 规定 5 施工 缝 设置 必须 符合 设计 要求 和 现行 有关 标准 的 规定 模板 安装 的 一般 要 1 求 一般 项 l 、 模板 的 接 缝 不 应 漏 浆 ； 在 浇筑 混 凝 土 前 ， 木 模板 应 浇水 湿润 ， 但 模板 内 不 应有 积水 。 2 、 模板 与 混 凝 土 的 接触 面 应 清理 干净 并 涂刷 隔离 剂 ， 但 不得 采用 影响 结构 性能 或 妨碍 装饰 工程 施工 的 隔离 剂 。 3 、 浇筑 混 凝 土 前 ， 模板 内 的 杂物 应 清理 干净 。 4 、 对 清水 混 凝 土 工程 及 装饰 混 凝 土 工程 ， 应 使用 能 达到 设计 效果 的 模板 目 2 梁板 起 拱 对 跨度 不 小于 4 m 的 ， 应 按 设计 要求 起 拱 ； 当 设计 无 具体 要求 时 ， 起 拱 高度 宜 为 跨度 的 11000310003 轴线 位移 5 mm 各 层 上 表面 ± 5 mm 4 标高 偏差 有 装 配件 支 承 面 O - 5 mm 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 6 ． 1 续 编号 ： 单位 ( 子 单位 ) 分部 ( 子 分部 ) 工程 名称 工程 名称 分项 工程 名称 验收 部位 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 自检 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 5 截面 尺寸 偏差 + 2 - 5 mm 5 m5 mm 柱 、 墙 垂 6 不 大于 H 51000 ， 直 偏差 > 5 m 且 不 大于 15 mm 7 表面 平整 度 3 mm 一 柱 不 大于 H 51000 ， 般 且 不 大于 15 mm 项 8 侧 向 弯 曲目 梁 不 大于 L 21000 ， 且 不 大于 15 mm 中心 位移 10 mm 预留 9 孔洞 截面 尺寸 + 10 - 0 mm 施工 单位 检查 结果 项目 专业 质量 检查 员 : 项目 专业 技术 负责 人 : 年 月 日 监理 ( 建设 )

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 ( I ) 020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 X X 工程 分项 工程 名称 模板 验收 部位 ① ? ⑦ 轴 二 层 顶板 梁 施工 单 X X 建设 集团 有限 公 项目 经理 XXX 位 司 分包 单 分包 项目 位 经理 施工 执行 标准 名称 及 编 混 凝 土 结构 工程 施工 工艺 标准 （ QB xxx - 2005 ） 号 施工 单位 检 评 査 施工 质 最 验收 规范 的 规定 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 定 记录 主控 全数 检 査 , 上 、 第 项目 下层 支架 的 立柱 1 模 扳 支撑 、 立柱 位置 4 . 2 . 和 垫板 基本 准 ， 已 铺设 1 条 垫板 摸板 支撑 及 板面 隔离 剂 涂刷 符 合 设计 及 规范 要求 全数 检 ， 模板 査 第 隔离 剂 未 沾污 钢 2 避免 隔离 剂 沾污 4 . 2 . 筋 和 混 凝 土 接 搓 2 条 处 1 模板 安装 一般 要求 第 4 现场 检查 , 符合 模板 安装 的 一般 项目 符合 设 计 2 . 3 规范 要求 及 规范 要求 条 第 2 用作 模板 的 地坪 、 胎 4 . 2 . 模 质量 4 条 第 模板 中间 起 拱 3 模板 起 拱 高度 4 . 2 . 6 mm , 符合 规范 5 条 要求 4 预 埋 件 、 预 留 预埋 钢板 中心 线 3 mm 孔 位置 洞 允 许 偏 差 预埋 管 、 预留 孔 3 mm 2332323222 中心 线 位置 中心 线 5 mm 3324321144 位置 插 筋 一 外 露 长 + 10 般 项 5754323357 度 mm 百 预埋 中心 线 2 mm 螺栓 位置 外 露 长 + 10 度 mm 中心 线 10 m 1 5875 87665 位置 m 0 预留 洞 十 1 1 尺寸 10 , 0 8 55 08988 0 0 mm 模 板 安 装 轴线 位置 5 mm 35343 允 许 偏 差 ± 5 底 模 上 表面 标高 234324433 mm ± 1 5 基础 0 mm 截面 内 部 + 4 ， 尺寸 柱 、 - “ ~ - ― 5 3 203 32 墙 、 梁 1 4 4 1 mm 不 大于 6 mm 33444333 3 层高 5 m 垂直 度 大于 5 m8 mm 相邻 两 板 表面 高 2 mm 2212221 低 差 表面 平整 度 5 mm 3544 234 专业 工长 （ 施工 施工 班 施工 单位 检查 评定 结果 XXX 员 ） XXX 组长 经 检查 ， 主控 项目 、 一般 项目 均 符合 设计 和 ( 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 ) （ GB 50204 - 2002 ） 的 规定 ， 评定 合格

单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 验收 单位 施工 单位 项目 经理 施工 执行 标准 名称 及 编号 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 （ 建设 ） 单位 验收 记录 1 安装 现 浇 结构 的 上层 模板 及 支架 时 ， 下层 楼板 应 具有 承受 上层 荷载 的 承载 力 ， 或 加设 支架 ； 上 、 下层 支架 的 立柱 应对 准 ， 并 铺设 垫板 主控 项目 2 在 涂刷 板 隔离 剂 时 ， 不得 沾污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 处 1 模板 安装 的 一般 要求 应 符合 规范 （ 表 后 ） 规定 2 用作 模板 的 地坪 、 胎 模 等 应 平整 光洁 ， 不得 产生 影响 构件 质量 的 下沉 、 裂缝 、 起 砂 或 起 鼓 3 跨度 4 m 的 模板 起 拱 高度 应 符合 设计 要求 ； 当 设计 无 要求 时 ， 按 跨度 的 1 / 1000 ~ 3 / 1000 起 拱 预埋 钢板 中心 线 位置 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 3 中心 线 5 插 筋 外 露 长度 + 10 . 04 中心 线 位置 2 预埋 螺栓 预埋 件 、 预留 孔洞 允许 外 露 长度 + 10 . 0 偏差 （ mm ） 中心 线 位置 10 预留 洞 一般 项目 尺寸 + 10 . 0 轴线 位置 5 底 模 上 表面 标高 ± 5 基础 ± 10 截面 内部 尺寸 柱 、 墙 、 梁 + 4 ， - 55 不 大于 5 m6 层高 垂直 度 大于 5 m8 现 浇 结构 模板 安装 允许 偏差 （ mm ） 相邻 两 板 表面 高低 差 2 平面 平整 度 5 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 施工 单位 检查 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 项目 专业 技术 负责 人 ） 年 月 日

模板 安装 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页 模板 安装 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页 模板 安装 检验 批 质量 验收 记录 02010101001 分部 （ 子 分部 ） 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 主体 结构 / 混 凝 土 工程 名称 结构 分项 工程 名称 模板 施工 单位 项目 负责 人 检验 批 容量 梁 : 30 件 板 : 27 间 分包 单位 / 分包 单位 项目 负责 人 / 检验 批 部位 1 - 9 / A - J 轴 一 层 顶板 、 梁 施工 依据 《 混 凝 土 结构 工程 施工 规范 》 GB 50666 - 2011 验收 依据 《 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 》 GB 50204 - 2015 验收 项目 设计 要求 及 规范 规定 样本 总数 最小 / 实际 抽样 数量 检查 记录 检查 结果 1 模板 及 支架 材料 质量 第 4 . 2 . 1 条 / 合格 证 2 份 ， 材料 进场 检验 记录 2 份 ， 进场 检验 合格 2 现 浇 混 凝 土 模板 及 支架 安装 质量 第 4 . 2 . 2 条 57 全 / 57 全数 检查 ， 安装 牢固 、 稳定 ， 符合 模板 施工 方案 要求 主控 项目 3 后 浇 带 处 的 模板 及 支架 独立 设置 第 4 . 2 . 3 条 / / 4 支架 竖杆 和 竖 向 模板 安装 在 土层 上 的 安装 要求 第 4 . 2 . 4 条 / / 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 5 条 57 全 / 57 全数 检查 ， 模板 接 缝 严密 ， 模 内 无 杂物 100 % 2 隔离 剂 的 品种 和 涂刷 方法 质量 第 4 . 2 . 6 条 57 全 / 57 全数 检查 ， 脱 模 剂 涂刷 无 沾污 、 无 污染 符合 要求 ， 合格 证 1 份 100 % 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 7 条 576 / 6 抽查 6 处 ， 合格 6 处 100 % 4 第 4 . 2 . 8 条 57 全 / 57 共 57 处 ， 全部 检查 ， 合格 57 处 100 % 现 浇 混 凝 土 结构 多层 连续 支 模 、 支架 的 竖杆 、 垫板 要求 5 固定 在 模板 上 的 预埋 件 和 预留 孔洞 第 4 . 2 . 9 条 273 / 3 抽查 3 处 ， 合格 3 处 100 % 预埋 板 中心 线 位置 3 / / 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 3 / / 中心 线 位置 5 / / 插 筋 外 露 长度 + 10 ， 0 / / 6 中心 线 位置 2 / / 预埋 螺栓 外 露 长度 + 10 ， 0 / / 一般 项目 中心 线 位置 10273 / 3 抽查 3 处 ， 合格 3 处 100 % 预留 洞 尺寸 + 10 ， 0273 / 3 抽查 3 处 ， 合格 3 处 100 % 预埋 件 、 预留 孔洞 允许 偏差 轴线 位置 5576 / 6 抽查 6 处 ， 合格 6 处 100 % 底 模 上 表面 标高 ± 5576 / 6 抽查 6 处 ， 合格 6 处 100 % 基础 ± 10 / / 柱 、 墙 、 梁 ± 5303 / 3 抽查 3 处 ， 合格 3 处 100 % 模板 内部 尺寸 / 3 抽查 3 处 ， 合格 3 处 100 % 楼梯 相邻 踏步 高差 5337 层高 6 m8 / / 柱 、 墙 垂直 度 层高 > 6 m10 / / 相邻 模板 表面 高差 2576 / 6 抽查 6 处 ， 合格 6 处 100 % 表面 平整 度 5576 / 6 抽查 6 处 ， 合格 6 处 100 % 现 浇 结构 模板 安装 允许 偏差 mm 专业 工长 ： 主控 项目 全部 合格 ， 一般 项

模板 拆除 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 洪江 区 豪 逸 家园 5 # 楼 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 混 凝 土 结构 验收 部位 六层 梁板 111 CS 轴 施工 单位 湖南 家和 建设 有限 公司 项目 经理 李平新 分包 单位 / 分包 项目 经理 / 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 施工 工艺 标准 施工 质量 验收 规范 的 规定 监理 （ 建设 ） 施工 单位 检查 评定 记录 单位 验收 记录 底 模 及其 支架 拆除 时 的 混 条 拆 模 时 混 凝 土 强度 达到 ， 符合 要求 1 第 4 . 3 . 1 凝 土 强度 主控 后 张法 预应力 构件 侧 模 和 / 条 2 第 4 . 3 . 2 项 底 模 的 拆除 时间 目 3 后 浇 带 拆 模 和 支顶 第 4 . 3 . 3 条 / 一 1 避免 拆 模 损伤 第 4 . 3 . 4 条 侧 模 拆除 时 混 凝 土 表面 及 菱角 未 受损 。 般 项 拆除 时 未 对 楼层 形成 冲击 荷载 ， 符合 2 模板 拆除 、 堆放 和 清运 第 4 . 3 . 5 条目 要求 。 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 施工 单位 检查 评定 结果 经 检查 ， 主控 项目 合格 ， 一般 项目 均 符合 设计 及 规范 要求 。 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） 年 月 日 混 凝 土 原 材料 及 配合 比 设计 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002010603020103 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 洪江 区 豪 逸 家园 5 # 楼 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 混 凝 土 结构 验收 部位 六层 梁板 柱 1 11 CS 轴 施工 单位 湖南 家和 建设 有限 责任 公司 项目 经理 李平 新 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 工艺 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 1 水泥 进场 检验 第 7 . 2 . 1 条 已 送 检 ， 符合 要求 主 2 控 外加 剂 质量 及 应用 第 7 . 2 . 2 条 符合 要求 项 3 混 凝 土 中 氯化 物 、 碱 的 总 含量 控制 第 7 . 2 . 3 条 / 目 4 配合 比 设计 第 7 . 3 . 1 条 符合 规范 要求 1 矿物 掺合 料 质量 及 掺 量 第 7 . 2 . 4 条 / 一 2 粗细 骨料 的 质量 第 7 . 2 . 5 条 符合 设计 要求 般 3 拌 制 混 凝 土 用水 第 7 . 2 . 6 采用 自来水 ， 符合 要求 项 条目 4 开盘 鉴定 第 7 . 3 . 2 条 已 鉴定 ， 符合 要求 5 依 砂 、 石 含 水 率 调整 配合 比 第 7 . 3 . 3 条 符合 规范 要求 专业 工长 （ 施工 员 ） 施工 班 组长 施工 单位 检查 评定 结果 经 检查 ， 主控 项目 合格 ， 一般 项目 符合 设计 及 规范 要求 。 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业

模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 河 家 溪 组 安置 房 9 # - 12 # 、 13 # - 17 # 、 32 # - 36 # 、 37 # - 38 # 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 模板 工程 验收 部位 一 层 柱 、 二 层 梁 、 板 施工 单位 怀化 市 华 团 建筑 有限 公司 项目 经理 苏本科 施工 执行 标准 名称 及 编号 砼 结构 工程 施工 质量 验收 规范 （ GB 50204 - 2002 ） 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 . 1 条 全数 检查 ， 上 、 下层 支架 的 立柱 基本 对准 ， 已 铺设 垫板 2 避免 隔离 剂 沾污 第 4 . 2 . 2 条 全数 检查 ， 模板 隔离 剂 未 玷污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 处 一般 项目 1 模板 安装 的 一般 要求 第 4 . 2 . 3 条 现场 检测 ， 符合 规范 要求 2 用作 模板 地坪 、 胎膜 质量 第 4 . 2 . 4 条 / 3 模板 起 拱 高度 第 4 . 2 . 5 条 模板 中间 起 拱 6 mm ， 符合 规范 要求 4 预埋 件 、 预留 孔 允许 偏差 预埋 钢板 中心 线 位置 （ mm ） 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 （ mm ） 3 插 筋 中心 线 位置 （ mm ） 5 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 0 预埋 螺栓 中心 线 位置 （ mm ） 2 外 露 长度 （ mm ） + 10 , 0 预留 洞 中心 线 位置 （ mm ） 10 尺寸 （ mm ） + 10 , 05 模板 安装 允许 偏差 轴线 位置 （ mm ） 5 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 5 截面 内部 尺寸 （ mm ） 基础 ± 10 柱 、 墙 、 梁 + 4 , - 5 层高 垂直 度 （ mm ） 不 大于 5 m6 大于 5 m8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 表面 平整 度 （ mm ） 5 施工 单位 检查 评定 结果 专业 工长 （ 施工 员 ） 尹立志 施工 班 组长 刘士力 经 检查 ： 主控 项目 、 一般 项目 全部 合格 ， 均 符合 工程 设计 和 施工 质量 验收 规范 规定 ， 评定 合格 。 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 ： （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 年 月 日 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 表 GB 50204 - 2002 （ ） 010601020101 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 河 家 溪 组 安置 房 9 # - 12 # 、 13 # - 17 # 、 32 # - 36 # 、 37 # - 38 # 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 模板 工程 验收 部位 二 层 柱 、 三 层 梁 、 板 施工 单位 怀化 市 华 团 建筑 有限 公司 项目 经理 苏本科 施工 执行 标准 名称 及 编号 砼 结构 工程 施工 质量 验收 规范 （ GB 50204 - 2002 ） 施工 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 主控 项目 1 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 第 4 . 2 .

一 、 基本 信息 1 . 验收 单位 ： - 施工 单位 ： - 项目 负责 人 ： - 质量 检查 员 ： - 监理 单位 ： - 总 监理 工程师 ： 2 . 单位 （ 子 单位 ） 工程 名称 ： 3 . 分部 （ 子 分部 ） 工程 名称 ： 4 . 分项 工程 名称 ： 5 . 施工 执行 标准 名称 及 编号 ： 6 . 施工 质量 验收 规范 的 规定 ： 7 . 施工 单位 检查 评定 记录 ： 8 . 监理 （ 建设 ） 单位 验收 记录 ： 二 、 模板 安装 工程 检验 批 质量 验收 记录 1 . 模板 支撑 、 立柱 位置 和 垫板 - 第 4 . 2 . 1 条 ： 保证 工程 ， 在 安装 现 浇 结构 的 上层 模板 及其 支架 时 ， 下层 楼板 应 具有 承受 上层 荷载 的 承载 能力 ， 或 加设 支架 ； 上 、 下层 支架 的 立柱 应对 准 ， 并 铺设 垫板 。 - 主控 项目 ： 全数 检查 ， 合格 。 2 . 避免 隔离 剂 沾污 - 第 4 . 2 . 2 条 ： 一般 项目 ， 在 涂刷 模板 隔离 剂 时 ， 不得 沾污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 处 。 - 一般 项目 ： 全数 检查 ， 合格 。 三 、 验收 结论 经 检查 ， 该 模板 安装 检验 批 的 质量 符合 设计 和 施工 规范 要求 ， 各项 指标 均 达到 合格 标准 ， 同意 进行 下 一道 工序 的 施工 。 四 、 签字 栏 1 . 施工 单位 ： 由 施工 单位 项目 经理 或 项目 技术 负责 人 签字 。 2 . 监理 （ 建设 ） 单位 ： 由 监理 工程师 或 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 签字 。

现浇结构模板安装检验批质量验收记录苏TJ5.1.1.1工程名称金峰香溪湾一期和地下车库土建工程分部（子分部）工程名称混凝土结构分项工程名称现浇结构模板安装施工单位江苏正方园建设集团有限公司项目负责人宋立新检验批容量墙：12柱：33梁：93板：68分包单位分包单位项目负责人检验批部位F-3主楼八层墙柱、楼梯，九层梁板施工依据《混凝土工程》DGJ32/J30-2006验收依据设计文件和《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015检查验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录结果模板为木模板，支架为钢管1模板及支架用材料/技术指标应符合国家现行有关标准的规定。进场时应抽样检验模板和支架材料的外观、规格和尺寸。全数检查全数检查主全数检查模板2现浇混凝土结构模板及支/架的安装控现浇混凝土结构模板及支架的安装质量，应符合国家现行有关标准的规定和施工方案的要求。全数检查全数检查项3后浇带处的模板及支架应应独立设置/目4在土层上安装支架竖杆和/竖向模板1土