模板安装工程检验批质量验收记录表单位（子单位）工程名称西和县中宝矿业有限公司四儿沟金矿尾矿库截洪沟及大鱼沟拦挡坝工程分部（子分部）工程名称模板工程验收部位岸边截洪沟0-20m 段施工单位中国十五冶金建设集团有限公司项目经理夏胜利施工执行标准名称及编号《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录 模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条符合要求符合要求2 避免隔离剂沾污第4.2.2 条/ 模板安装的一般要求第4.2.3 条符合要求符合要求2 用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条/ 模板起拱高度第4.2.5 条符合要求4 预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位置（mm）3 插筋中心线位置（mm）5 外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2 外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05 模板安装允许偏差轴线位置（mm）5 底模上表面标高（mm）±53 3 4 4 2 3 2 3 2 3截面内部尺寸（mm）基础±1

模板 工程 ( 安装 ) 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页 模板 工程 ( 安装 ) 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页 模板 工程 ( 安装 ) 检验 批 质量 验收 记录 工程 名称 分项 工程 名称 验收 部位 施工 单位 项目 经理 专业 工长 施工 执行 标准 名称 及 编号 混 凝 土 结构 工程 施工 质量 验收 规范 （ GB 50204 - 2002 ） 分包 单位 分包 项目 经理 施工 班 组长 质量 验收 规范 的 规定 施工 单位 检查 评定 记录 监理 ( 建设 ) 单位 验收 记录 1 模板 及 支架 必须 具有 足够 的 强度 、 刚度 和 稳定 性 。 安装 上层 模板 及 支架 时 ， 下层 楼板 应 具有 承受 上层 荷载 的 承载 能力 ， 或 加设 支架 ； 上 、 下层 支架 的 立柱 应对 准 ， 并 铺设 垫板 主控 项目 2 在 涂刷 模板 隔离 剂 时 ， 不得 沾污 钢筋 和 混 凝 土 接 槎 处 1 模板 接 缝 不 应 漏 浆 ， 与 砼 接触 面 应 清理 干净 并 涂刷 隔离 剂 。 浇筑 前 ， 模板 内 杂物 应 清理 干净 。 2 用作 模板 的 地坪 、 胎膜 等 应 平整 光洁 ， 不得 采用 影响 构件 质量 的 下沉 、 裂缝 、 起 砂 或 起 鼓 3 对 跨度 不 小于 4 m 的 现 浇 钢筋 混 凝 土 梁 、 板 ， 其 模板 应 按 设计 要求 起 拱 ； 当 设计 无 具体 要求 时 ， 起 拱 高度 宜 为 跨度 的 1 / 1000 ~ 3 / 1000 。 预埋 钢板 中心 线 位置 3 预埋 管 、 预留 孔 中心 线 位置 3 插 筋 中心 线 位置 5 外 露 长度 + 10 , 0 4 预埋 螺栓 中心 线 位置 2 外 露 长度 + 10 , 0 一般 项目 预留 洞 中心 线 位置 10 预埋 件 、 预留 孔洞 允许 偏差 （ mm ） 尺寸 + 10 , 0 轴线 位置 （ mm ） 5 底 模 上 表面 标高 （ mm ） ± 5 基础 ± 10 截面 内部 尺寸 （ mm ） 柱 、 墙 、 梁 + 4 , - 5 5 不 大于 5 m 6 模板 安装 允许 偏差 层高 垂直 度 （ mm ） 大于 5 m 8 相邻 两 板 表面 高低 差 （ mm ） 2 表面 平整 度 （ mm ） 5 施工 单位 检查 评定 结果 项目 专业 质量 检查 员 ： 年 月 日 监理 （ 建设 ） 单位 验收 结论 专业 监理 工程师 （ 建设 单位 项目 专业 技术 负责 人 ） ： 年 月 日 模板 工程 ( 安装 ) 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页 模板 工程 ( 安装 ) 检验 批 质量 验收 记录 - - 第 1 页

模板安装工程检验批质量验收记录表单位(子单位)工程名称分部（子分部）工程名称施工单位验收单位施工执行标准名称及编号项目经理施工质量验收规范的规定监理(建设)单位验收记录施工单位检查评定记录主安装现浇结构的上层模板及支架时,下层楼板应具有承受上层荷载的承载力,或加设支架;上、下层支架的立柱应对准,并铺设垫板控1项目在涂刷板隔离剂时,不得沾污钢筋和混凝土接槎处2模板安装的一般要求应符合规范(表后)规定1用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓2跨度4m的模板起拱高度应符合设计要求;当设计无要求时,按跨度的1/1000^{\circ}3/1000起拱3预埋钢板中心线位置3预埋管、预留孔中心线位置预埋3件、中心线5插筋预留外露长度4+10.0孔洞中心线位置2预埋螺栓允许玻璃瓶外露长度偏差(mm)+10.0中心线位置10预留洞尺寸+10.0轴线位置5现浇底模上表面标高±5结构截面内部尺寸基础模板±10柱、墙、梁5安装+4，-5层高垂直度允许不大于5m6偏差大于5m8(mm)相

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015 单位（子单位）工程名称凤岗邮政支局扩建工程分部（子分部）工程名称一层梁、板、柱验收部位施工单位江西省青峰建设工程有限公司项目经理施工执行标准名称及编号GB50204-2015 《混凝土结构工程施工技术标准》施工单位检查评定记录监理（建设）施工质量验收规范的规定单位验收记录123456789101模板支撑、支柱位置和垫板第4.2.1条符合设计和规范要求符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合规范要求主控项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合规范要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱第4.2.5条/预埋钢板中心线位置31102020122（mm）预埋管、预留孔中心线32110102121位置（mm）中心线位置5预埋（mm）插筋件、外露长度10,0预留（mm）4洞允中心线位置许偏2（mm）预埋差螺栓外露长度10,0（mm）合格一般项目中心线位置10预留（mm）洞尺寸（mm）10,0轴线位置（mm）52041132313底模上表面标高±5（mm）截面内部基础±10模板尺寸柱、梁、墙4,5-1-3-32-32-31-1-2安装（mm）5允

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称及编号施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条2避免隔离剂沾污第4.2.2 条一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3 条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4 条3模板起拱高度第4.2.5 条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）5施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论

5.11.1模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（I ）010601□ 020101口□__________________________________________单位（子单位）工程名称X X市光花园8#商住楼分部（子分部）工程名称模板验收部位首层1-19/A-D施工单位 |XX市建筑工程公司项目经理XXX施工执行标准名称及编号GB50202-2000施工质量验收规范的规定施匚单位检查评定记录监卫政建设）单^在验收记录1模板支撑、立柱位置和皑板第4.2.1条J符合要求主控项目2避免隔离剂沾污第4.2.2条J1模板安装的•般要求第4.2.3条V符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第424条J3模雕拱高度第4.2.5条预埋钢板中心线位置mm3埋预埋管、预留孔中心线位置mm3222422插筋中心线位置mm5外露长度mm+10,04预埋螺栓中心线位置mm2外露长度mm+10,0预件预孔许芨、留允偏右预留洞中心线位置mm10尺寸mm+ 10,0般项目轴线位置mm5底模上表面标高mm±5截面内部尺寸mm基础±106767666柱、墙、梁+4,-55模安允偏板装许差层高垂直度mm不大于 5m6大于5m8相邻两板表面高低差mm2表面平整度mm532223332专业工长（施工员） | XXX |施

模板安装工程检验批质量验收记录表(I) 020101单位（子单位）工程名称X X工程分项工程名称模板验收部位①?⑦轴二层顶板梁施工单X X建设集团有限公项目经理XXX位司分包单分包项目位经理施工执行标准名称及编混凝土结构工程施工工艺标准（QB xxx-2005）号施工单位检评査施工质最验收规范的规定监理(建设) 单位验收记录定记录主控全数检査,上、第项目下层支架的立柱1模扳支撑、立柱位置4.2.和垫板基本准，已铺设1条垫板摸板支撑及板面隔离剂涂刷符合设计及规范要求全数检，模板査第隔离剂未沾污钢2避免隔离剂沾污4.2.筋和混凝土接搓2条处1模板安装一般要求第4现场检查,符合模板安装的一般项目符合设 计2.3规范要求及规范要求条第2用作模板的地坪、胎4.2.模质量4条第模板中间起拱3模板起拱高度4.2.6mm,符合规范5条要求4预埋 件、 预留 预埋钢板中心线3mm 孔位置洞 允许偏差预埋管、预留孔3mm2332323222中心线位置中心线5mm3324321144位置插筋一外露长+10般 项 5754323357度mm百预埋中心线2mm 螺栓位置外露长+10 度

工程概况1.工程名称：[具体工程名称]2.分项工程名称：模板安装工程3.验收部位：基础底板4.施工单位：[施工单位名称]5.专业工长：[工长姓名]6.项目经理：[项目经理姓名] 施工依据1.施工图纸：[基础底板模板设计图纸编号及名称]2.施工规范：《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204[具体版本号]《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300[具体版本号]3.施工方案：[基础底板模板施工专项方案名称及编号] 质量验收规范的规定模板安装1.主控项目模板支撑、立柱材料的规格、材质质量验收规范的规定：模板支撑、立柱材料的规格、材质必须符合设计要求和施工规范的规定。施工单位检查评定记录：模板支撑采用[具体材料规格，如φ48×3.5钢管]，立柱采用[具体材料规格，如100×100木方]，材料质量证明文件齐全，包括钢材的质量证明书、木材的材质检验报告等。经现场检查，材料规格、材质与设计要求相符。检查数量：全数检查。检验方法：观察和检查质量证明文件。模板及其支架的强度、刚度、稳定性质量验收规范的规定：模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重量、侧压力以及施工荷载。施工单位检查评定记录：根据模板设计计算书，对模板及其支架进行了详细的力学性能验算。 施工单位检查评定结果1.经施工单位对基础底板模板安装工程进行自检，各主控项目和一般项目均符合设计要求和施工质量验收规范的规定。2.项目专业质量检查员：[检查员姓名]3.项目专业技术负责人：[技术负责人姓名]4.施工单位（章）：[施工单位公章]5.检查日期：[具体日期] 监理（建设）单位验收结论1.监理（建设）单位对基础底板模板安装工程进行了验收，认为施工单位提交的检验批质量验收记录完整，现场实体质量符合设计要求和施工质量验收规范的规定。2.监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：[验收人员姓名]3.监理（建设）单位（章）：[监理或建设单位公章]4.验收日期：[具体日期] 附件1.模板支撑、立柱材料质量证明文件2.模板设计计算书3.同条件养护试块抗压强度试验报告4.模板安装实测检查记录 说明1.本检验批质量验收记录应按照实际施工情况详细填写，确保各项数据真实可靠。2.对于主控项目，必须严格按照质量验收规范的规定进行检查，任何一项不符合要求都应进行整改，直至符合要求为止。3.一般项目的允许偏差应控制在规定范围内，对于超出允许偏差的点，应进行统计分析，找出原因并采取相应的措施进行整改。4.在填写本记录时，应注明所依据的施工图纸、施工规范、施工方案等相关文件，以便于追溯和查询。5.施工单位和监理（建设）单位应分别按照各自的职责对检验批质量进行检查和验收，确保工程质量符合要求。对于验收中发现的问题，应及时记录并督促施工单位进行整改，整改完成后重新进行验收，直至达到验收标准。6.本检验批质量验收记录是工程质量验收的重要文件之一，应妥善保存，作为工程竣工验收资料的组成部分。

单位(子单位)工程名称分部(子分部)工程名称GFL1-9避雷塔施工单位验收部位避雷基础施工执行标准名称及编号项目经理GB50204-2002施工质量验收规范的规定监理(建设)单位验收记录施工单位检查评定记录扫码器模板支撑、立柱位置和垫板1第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条/目模板安装的一般要求1第4.2.3条符合要求用作模板地坪、胎膜质量2第4.2.4条/模板起拱高度3第4.2.5条/预埋钢板中心线位置(mm)321121预埋管、预留孔中心线位置(mm)11121预埋3件、中心线位置(mm)5预留插筋4外露长度(mm)+10,0孔允预埋螺栓中心线位置(mm)许偏211般1112211I外露长度(mm)差+10，0项1112111211预留洞121211\11中心线位置(mm)目10尺寸(mm)+10,0轴线位置(mm)54344333底模上表面标高(mm)444±5截面内部尺寸(mm)模板基础±10234343安装3-23柱、墙、梁4+4，-55允许层高垂直度(mm)不大于5m6偏差大于5m8相邻两板表面高低差(mm)22212212表面平整度(mm)212554334244专业工长(施工员)34施工班组长经检验，该检验批符合设计和规范要求。施工单位检查评定结果合格项目专业质量

模板安装检验批质量验收记录01020201 001 单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称地基与基础\基础分项工程名称施工单位项目负责人检验批容量分包单位/分包单位项目负责人/检验批部位施工依据《混凝土结构工程施工规范》GB50666-2011验收依据《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2015验收项目设计要求及规范规定最小/实际抽样数量检查记录检查结果主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1 条///2避免隔离剂沾污第4.2.2 条///一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3 条全/全拼缝严密，无杂物2用作模板的地坪、胎膜质量第4.2.4 条全/全平整，无杂物3模板起拱高度第4.2.5 条///4预埋件、预留孔允许偏差值预埋钢板中心线位置mm3///预埋管、预留孔中心线位置mm3///插筋中心线位置mm5///外露长度mm+10, 0///预埋螺栓中心线位置mm2///外露长度mm+10, 0///预留洞中心线位置mm10///尺寸mm+10, 0///5模板安装允许偏差轴线位置55/5抽查5 处，合格5处100%底模上表面标高mm±5///截面内部尺寸mm基础±105/5抽查5 处，合格4处80%柱