WORD整理版优质参考资料盐城新东仁医院1 月份医疗质量与安全管理小组工作记录日期： 2013 年 1 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1 手卫生不到位2 执行无菌操作不力3 自身防护不认真改进措施：1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。WORD整理版优质参考资料6 完善医院感染

日期：2013年1 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1 手卫生不到位2 执行无菌操作不力3 自身防护不认真改进措施：1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒.word 专业资料2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：

朔州市平鲁区中医院医疗质量管理委员会会议记录（2017 年第一季度）会议时间：2017 年1 月21 日会议地点：三楼会议室参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继王新平曹安会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开2016 年全年总结性医疗安全管理委员会会议。议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下今年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实

检查日期检查人员主要检查内容病历书写医疗质量存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)1、病历不及时完成责任人：2、首页漏项目责任人：3、医嘱用商品名责任人：4、表格病历有空项责任人：5、病历书写简单欠分析责任人:6、上级医生查房记录过简责任人:7、辅助检查不完善责任人：1、《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习改进措施2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字20年月日科主任签字20年月日

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录时间：2016 年3 月7 日17:00 地点：五楼会议室参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄记录人：赵杰发言人：石振清：今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。赵杰：医务科制定医疗

常见护理纠纷及安全隐患分析：1、输液室、注射室常见隐患：1.1查对制度方面：治疗工作中的“三查”不能很好的贯穿于工作中。特别是操作中和操作后的查对落实不好，为护理安全埋下了隐患如：有的护士输液瓶上不贴瓶签，用记号笔直接写姓名、药名、剂量，容易被手抹掉，查对时不但自己看不清还容易引发病人或家属误解。个别年轻护士缺乏工作经验，治疗时只重视药物与医嘱是否相符，而忽略药物的配伍及输入方式，有的新药针剂由于药房是散支发放，未提供药物说明书，如果护士不熟知药物配伍禁忌和使用要求，就无法杜绝错误医嘱，我们曾有一位病人在静脉输入生理盐水250毫升加氟罗沙星0.4克30分钟后，发现溶液逐渐变混浊，尽管病人无异常感觉，但仍然造成了家属的恐慌。 管理对策：1、加强急诊科护士的规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法，常见疾病的观察要点与方法及危重患者抢救技术。不断组织护士学习新知识、新技术、定期对他们作理论、操作、应急能力的考核。2、增强院前出诊护士的急救意识，提高院前急救的水平，坚持不懈地对护士进行心肺复苏、中毒抢救、人工呼吸、电除颤、心电监护、复合外伤的处理等培训。在接诊电话处防止设置好的电话接听单，一旦接到电话，按单内容逐项询问填写，针对伤情、病情、准备相应的抢救物品。给出诊人员配备必要的通讯工具，发现意外情况时及时与院内取得联系。3、认真做好抢救仪器的交接与管理，做好“四定”、“三及时”，接班护士认真检查所有抢救仪器和药品。确保抢救仪器完好率100%，处于应激状态。 院前急救安全隐患的相关因素1院前急救的特点所致的安全隐患1.1院前急救工作随机性强，流动性大，病员往往是突发的，时间，地点，人员不定，涉及的学科不定，如值班人员接电话不及时，未询问清除病情，发病时间，地点及伤亡的人数，易导致派措专科医生，救护车空跑或少派车，延误病人的抢救，易引起家属的不满，进而引起病人的投诉和纠纷。1.2院前急救充分体现时间就是生命，一有呼救必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。紧急还表现在不少病人及其家属心理上的焦急和恐惧。要求迅速送往医院的心理十分迫切，出诊人员出诊不及时，责任心不强，急救意识差，司机对交通路况不熟悉等。只能在预定时间到达现场，必然会影响院前急救的质量。1. 安全管理对策1加强急诊护士的职业素质教育，培养其高度的责任心和爱岗敬业精神。在抢救病人时应做到急病人之急，争分夺秒，全力以赴，根据不同病情，机智，冷静，迅速，准确的处理病人，有条不紊的应对各种突变，培养忙而不乱，急而不燥的工作作风。建立工作自信心，充分发挥潜能，保持良好的心理状态，在急救过程中，医护密切配合，才能不失时机的抢救病人的生命，提高急救复苏率。2.强化护理人员风险意识教育，严格贯彻核心制度的落实。急诊工作具有高风险，因此宜不断加强医疗质量和医疗安全核心制度培训和监督落实，如交接班制度，危重患者抢救制度，院前出诊制度，突发公共卫生事件上报制度等，规避护理风险，增强安全法律意识并对病员履行告知义务，加强安全防范意识，尽量减少不安全事件，并定期不定期的进行检查。 加强质量管理，确保医疗安全1.质量控制：每月进行2次检查，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制科室感染,对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室感染。3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检查，对科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次灯管，消毒效果均达标。4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。 沉着积极应对突发事件及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。 实行规范化，流程化管理编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。 加强医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。 加强宣传和培训，提高医务人员感染意识1、对保洁人员进行“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训2、对全科护理人员进行“医院感染预防”的培训，并组织考试。3、对全科临床医生进行“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试。4、对新上岗人员进行岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试。通过加强院感管理，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效益和社会效益。临海市东城骨伤医院医疗安全会议记录时间：地点：参加人员：主持人：内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）门诊带教护生的安全隐患及防范对策随着人们保健意识的提高，医院的门诊量不断的上升。 护士的安全隐患1、护士进入门诊科室后，由于对门诊环境不熟悉，对抢救药品、物品、器械、设备的摆放位置不清楚，会造成工作不便、操作失误或延迟，严重的甚至对护生及他人造成人身伤害。2、门诊的各科室在病人治疗结束后，护生需要对医疗废弃物进行处理，如废弃的针筒、注射液安瓿的碎片等，都存放了发生职业暴露针刺伤的可能。3、门诊由于就诊量高，病人等候时间长，等候环境嘈杂，病患和家属易产生急躁不满情绪，护生回答时的表情或语言有不慎，容易引起纠纷和争吵。4、有时门诊实习的护生遇到病人提出无理要求而未得到满足时，容易引起病患不满和抱怨，从而引起纠纷。5、门诊就诊量大，出现突发事件的可能性高，如遇患者晕厥、跌倒等情况，护生可能因惊慌失措、处理不当、未能及时联系带教老师，从而遭到病人质疑。

精品文档.医疗质量与安全管理小组活动记录日期：201 年1 月主持人：参加人员：记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。 2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真改进措施：1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。精品文档.医疗质量与安全管理小组活动记录日期：201 年月主持人：参加人员：全体医护人员

科室质量与安全管理小组成员组长:副组长:组员:组长由科室主任/ 副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任, 组员根据科室情况自行设定.(组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责:1、负责组织本科室的质量与安全管理工作.、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结．4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。

医疗质控会会议记录2医疗质控会会议记录科室日期年月日主持者:参加人员(签名):会议要紧内容：目前存在的问题：改进的措施：结果评价(要紧对上月质控活动改进措施的落实与成效评价、反馈)： 医院质控会议记录2012年4月12日下午，医院管理质量管理委员会在行政楼六楼会议室召开了2012年第一季度会议。包含院部、门诊办、总务科、院感科、质控科、医务科、信息科及各临床科室主任在内的医院质量管理会员会14名委员参加了会议。会议由吴铭副院长主持。吴铭副院长指出，医疗质量是医院赖以生存的根本，是评价医院整体水平最重要的标准，是医院管理工作的核心。2012年医院将迎来二级中医院管理年活动复查验收、二甲等级医院复审工作，全院上下要高度认真重视并以此评审为契机，全面规范提高医院的管理与技术，把评审作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过评审促进医院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理,促进各级医务人员整体素养的提高,提高质量、提升服务。 质控小组会议记录10月11日院领导参加骨科质控会议情况通报2017年10月11日下午17：30分，院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议，现将情况通报如下：一、骨科质控会议内容(科内全员参加)：1.科主任通报9月科室整体运行情况(出入院人次、平均住院日、工作量、药占比、人次均费用)。2.对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。3.通报科内医疗质量、核心制度执行情况;对运行、终末病历问题进行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的杨克勇医师，提议奖励200元。4.对9月抗菌药物使用情况进行汇总。5.护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“6s”管理等情况。6.临床路径管理员对9月临床路径管理情况进行汇总分析,并提出改进措施。 科质控会议记录质控会议记录时间地点主持人参加人员(签名)：主持人发言(总结上一阶段质控问题):参加人员发言：主持人总结:1·整改措施:2·下一阶段的工作重点 医疗质控会议纪要***县医院医疗质控例会会议纪要医务科于3月11日召开了全院医疗质控例会，***副院长、***主任、***副主任及内科主任、检验科主任参加了此次会议。质控办主任首先确信了各位质控医师的工作成绩，因目前无全面的院级质控，而全院检查病历的质控只是抽查，故科室质控责任重大，如科室质控疏忽，容易发生问题。通过医务科努力争取，已申请提高质控医师津贴，希望各科室质控医师能够认真工作，努力做好质控，协助医院、科室加强医疗质量。关于病历中存在的重点问题及普遍问题，将在质控通报中反应，请质控医师重点关注，并组织科室全体医师认真学习整改。检验科主任从医技科室的角度，请临床医师开具检查申请单时清晰、准确的提供患者信息，并对诊断尽量做有关提示，使辅助检查能够更好的为临床服务。

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录被检查科室：超声科检查日期：检查内容：医院职工对各类应急预案、工作制度职责学习、了解情况检查方式：1.访谈医师，对医院各类应急预案、工作制度、职责掌握、了解情况。2.科室应急设施、设备配备情况(急救用药、停电应急准备等）检查结果：1、全员认识不到位。对应急工作的重要性和必要性没有足够的认识，缺乏危机和忧患意识；2、预案体系还不完备，一些已制定的预案的针对性、可操作性还不强；3、卫生应急处置能力亟待提高，应急人员素质需要加强。4.科室人员不能较好掌握医院各类应急预案、工作制度、职责，回答不全面。整改意见：1.建议科室加强医院各类应急预案、工作制度、职责的学习，医院工作人员抽出时间自学，充分认识各类应急预案的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对应急预案、工作制度、职责的知晓及掌握情况。2.应急设施、设备尽快配置完善。科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月日整改落实及追踪

不安全因素1.医生方面有的医生书写的门诊病历简单，开出的处方和治疗输液单字迹潦草难认，药名的书写欠规范，有的写商品名，有的写通用名或译名。个别医生对一些药物的应用缺乏新的了解,不注意药物间的配伍禁忌,如常用的葡萄糖酸钙与地塞米松有配伍禁忌,而仍用于治疗皮肤过敏性疾病。一些医生对某些新药的规格。剂量及其适应症等了解不够。2.护士方面对工作尚不熟悉的新护士和实习护士。情绪波动和平时工作欠严谨的护士，护理工作的繁忙。琐碎及操作的重复性，也使护理差错发生几率增多。3.药物方面药品种类繁多，药名复杂，同一种药物有商品名。通用名。译名等，容易因药名混乱而引起差错。同时，药品种类繁多是变态反应的主要根源,如青霉素与头孢菌素存在交叉变态反应。 门诊输液病人防范措施1、提高安全意识，建立严密的管理体制，减少纠纷、差错的发生组织护理人员认真学习相关法律法规和医疗事故处理条例,在保证病人合法权益的同时，也依法保护护理人员的自身合法权益，做到学法知法防患于未然。同时建立统一的、细化的静脉输液护理操作规程、质量标准、评价办法。输液配制和加药时必须由2人进行,做好“三查七对”工作，并双签名以示负责。输液时，再次将输液单出示给病人或家属确认。输液结束后将输液单统一装订集中保管。输液过程中若发生热源反应或变态反应，或发现药品质量有问题，或怀疑加错药等,应及时向护士长和院药剂科负责人报告,并同病人或家属按规定封存有关实物及现场。2、加强对输液质量的管

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内知情谈话制度的落实容医疗质量存1、对知情谈话重要性认识不足。在问题（包2、知情谈话做得不到位，不及时。括患者姓3、谈话的技巧掌握不够。名、住院号、责任人：全科同志存在问题、相关责任人等）1、加强相关法律法规的学习，提高认识。改进措施2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。加深了医护人员对沟通制度的认识效果评价知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内三级查房制度的落实容医疗质量存1、主任没有按时查房责任人：郭军胜在问题（包2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆括患者姓3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣存在问题、相关责任人等）主任作批评与自