科室 医疗 质量 与 安全 小组 活动 记录 一 月份 质量 与 安全 小组 活动 记录 时 间 ： 2017 年 1 月 5 日 地 点 ： 示 教室 主 持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记 录 人 ： 活动 主题 ： 院 感 管理 活动 内容 及 结果 ： 1 、 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ， 并 检查 院 感 管理 情况 ； 2 、 做好 科室 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 。 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 、 手 卫生 不 到位 ； 2 、 执行 无菌 操作 不力 ； 3 、 自身 防护 不 认真 。 改进 措施 ： 1 、 通过 现场 演示 再次 认真 学习 七 步 洗手 法 ， 人人 过关 ； 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 ； 2 、 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 ； 3 、 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ， 一旦 发生 及 时 上报 处理 ； 4 、 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 ； 5 、 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统计 工作 。 主 持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记 录 人 ： 活动 主题 ： 核心 制度 — — 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 1 、 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 ； 2 、 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 ； 3 、 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 ； 4 、 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 ； 5 、 现场 考核 ， 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 、 接班 人员 未能 提前 到 班 2 、 不 重视 交 接班 ， 不 详细 ， 床头 交班 不 到位 3 、 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或 内容 空洞 。 改进 措施 ： 1 、 再次 强调 接班 人员 必须 提前 15 分钟 到 岗 ， 迟到 罚款 100 元 / 次 ； 2 、 学习 交 接班 制度 具体 内容 ， 让 科内 人员 充分 认识 到 交 接班 的 重要 性 ， 对 危重 病人 交班 更 要 详细 ， 要 床头 交班 ； 3 、 交班 记录 要 简 练 ， 写 主要 的 症状 体征 诊断 和 治疗 及 注意 点 ； 4 、 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 。 主 持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记 录 人 ： 活动 主题 ： 知情 谈话 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 抽查 运行 病历 中 知情 谈话 制度 的 执行 情况 ； 组织 学习 本

月份 质量 与 平安 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 活动 内容 及 结果 ： 存在 问题 及 原因 分析 ： 改进 措施 ： 〔 措施 应 为 能够 实施 〕 〔 手写 〕 上次 问题 改进 效果 追踪 ： 〔 手写 〕 1 月份 质量 与 平安 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年 1 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 . > . 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 院 感 管理 活动 内容 及 结果 ： 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ， 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 ， 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 ： 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ， 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ， 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放置 拖鞋 ， 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ， 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 ： 2 月份 质量 与 平安 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年 2 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 核心 制度 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 ： . > . 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 ， 不 详细 ， 床头 交班 不 到位 3 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或 内容 空洞 改进 措施 ： 1 再次 强调 接班 人员 必须 提前 15 分钟 到 岗 ， 迟到 罚款 100 元 / 次 2 学习 交 接班 制度 具体 内容 ， 让 科内 人员 充分 认识 到 交 接班 的 重要 性 ， 对 危重 病人 交班 更 要 详细 ， 要 床头 交班 3 交班 记录 要 简 练 ， 写 主

质量与平安管理小组活动记录时间：Xx年x月xXx日地点：XXx科医师办公室参加人员：xx查内容：重点检查Xx年x月运行病历质量检查依据及方式根据?山东省病历书写标准?〔2021年版〕进展检查何抽取方式：抽查x月份运行病历各1x份〔或每分管医生一份，抽取病历根据患者病情依次为病危、病重、疑难住院时间长、非方案再次手术者等〕抽取病历：记录内容包括第一份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xx担任主治医师x主治医师x住院医师第二份病历第三份病历第四份病历检查结果1、首次病程记录，入院记录均在规定时间内完成；2、主要诊断正确率达1003、诊疗方案全画、针对性强，有副高以上审查签字；4、主任医师、主治医师首次査房记录均在规定时间内进展；5、能表达三级医师查房制度6、会诊、重要检查、化验及医嘱改动，病程记录中有记录：7、疑难、危重病例讨论及时，质量较高，对病人救治发挥了重要作用。8、抢救病人后，抢救记录、抢救医嘱在抢救完毕6小时内完成

医疗质量与安全管理小组活动记录59848.doc第 1 页 页2017-5-17 月份质量与安全管理团队活动记录 日 期:2014年月 主持人: 参加人员:全体医护人员 记录者: 本次活动主题: 活动内容及结果: 存在问题及原因分析: 改进措施:(措施应为能够实施)(手写) 上次问题改进效果追踪:(手写) 第 2 页 页2017-5-17 1月份质量与安全管理团队活动记录 日 期:2014年1月 主持人: 参加人员:全体医护人员 记录者: 本次活动主题: 院感管理 活动内容及结果: 检查医护人员七步洗手法～并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作 做好医疗器械消毒灭菌的工作～统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作 做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数 存在问题及原因分析: 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真 改进措施: 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法～人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和

科室医疗质量与安然小组运动记载一月份质量与安然小组运动记载时光：2017年1月5日地点：示教室主持人：介入人员：全部医护人员记录人：运动主题：院感治理运动内容及成果：1.检讨医护人员七步洗手段,并检讨院感治理情形;2.做好科室沾染产生例数.病院沾染漏报例数的统计工作.消失问题及原因剖析：1.手卫生不到位;2.履行无菌操纵不力;3.自身防护不卖力.改良措施：1.经由过程现场演示再次卖力进修七步洗手段,人人过关;在检讨下一个病人前严厉手消毒;2.所有操纵包含解除病人的无创操纵等均必须穿工作服戴口罩帽;3.和病人接触时防止被其各类体液污染和锐器伤,一旦产生实时上报处理;4.需对治疗室行日夕消毒各消毒一次;5.完美病院沾染产生例数.病院沾染漏报例数.医疗器械消毒灭菌及格率的统计工作.二月份质量与安然小组运动记载时光：2017年2月10日地点：示教室主持人：介入人员：全部医护人员记录人：运动主题：焦点轨制交代班轨制的落实运动内容及成果：1.抽查上月白班.夜班.周末班交代

医疗 质量 与 安全 管理 小组 活动 记录 . doc 第 1 页 页 2017 - 10 - 7 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2014 年 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 活动 内容 及 结果 : 存在 问题 及 原因 分析 : 改进 措施 : ( 措施 应 为 能够 实施 ) ( 手写 ) 上次 问题 改进 效果 追踪 : ( 手写 ) 第 2 页 页 2017 - 10 - 7 1 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2014 年 1 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 院 感 管理 活动 内容 及 结果 : 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ～ 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今 年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工 作 ～ 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 : 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 : 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ～ 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严 格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病 人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ～ 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放 拖鞋 ～ 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ～ 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 臵 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统 计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 : 第 3 页 页 2017 - 10 - 7 2 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2014 年 2 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 核心 制度 — — 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 : 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 : 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班

科室医疗质量与安全小组活动记录科室医疗质量与安全小组活动记录一月份质量与安全小组活动记录时间：2017年1月5日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查院感管理情况；2、做好科室感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位；2、执行无菌操作不力；3、自身防护不认真。改进措施：1、通过现场演示再次认真学习七步洗手法，人人过关；在检查下一个病人前严格手消毒；2、所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽；3、和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理；4、需对治疗室行早晚消毒各消毒一次；5、完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作。二月份质量与安全小组活动记录时间：2017年2月10日地点：示教室主持人：参加人员：全体医护人员记录人：活动主题：核心制度

医疗质量与安全管理小组活动记录79669医疗质量与安全管理小组活动记录日期：201年1月主持人：参加人员：记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。1医疗质量与安全管理小组活动记录79669医疗质量与安全管理小组活动记

医疗质量与安全管理小组活动记录日 期：201 年 1 月主持人：参加人员： 记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真改进措施： 1 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。2 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。3 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。医疗质量与安全管理小组活动记录日 期：201 年 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本

医疗质量与安全管理小组活动记录日 期：201 年1月主持人：参加人员： 记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：1、检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作。4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。存在问题及原因分析：1、手卫生不到位。2、执行无菌操作不力。3、自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理。4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 医疗质量与安全管理小组活动记录日 期：201 年 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主

做好 今年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 : 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 : 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法人 人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放 拖鞋 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 臵 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 : 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 不 详细 床头 交班 不 到位 3 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或 内容 空洞 改进 措施 : 1 再次 强调 接班 人员 必须 提前 15 分钟 到 岗 迟到 罚款 100 元 / 次 2 学习 交 接班 制度 具体 内容 让 科内 人员 充分 认识 到 交 接班 的 重要 性 对 危重 病人 交班 更 要 详细 要 床头 交班 3 交班 记录 要 简 练 写 主要 的 症状 体征 诊断 和 治疗 及 注意 点 4 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 : 二 月份 通过 院 感 管理 专项 活动 大家 都 认识 到 院 感 管理 的 重要 性 严格 执行 7 步 洗手 法 并 做到 一 人 一 消 所有 操作 都 按 规定 穿 工作 服 戴 口罩 帽子 手套 做好 个人 防护 未 发生 被 污染 和 锐器 伤 并 在 治疗 室 门口 放 拖鞋 及 鞋套 方便 医 护 患 使用 臵 减少 环境 污染 发生 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 限制 用 抗菌 药物 种类 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 : 1 抗菌素 使用 率 较 高 2 各种 标本 送 检 率 不 达标 3 部分 感染 病人 使用 时间 过 长 现象 改进 措施 : 1 已 和 医院 的 抗生素 使用 管理 规定 一致 术前 及 感染 病人 需 使用 抗生素 的 需 经科 主任 同意 审批 后 使用 2 坚决 执行 院 感 科 关于 发热 病人 采样 的 规定 各种 标本 及时 送 检 3 规定 一般 抗生素 使用 不得 大于 两 周 特殊 感染 或 严重 感染 的 需 经 讨论 后 决定 上次 问题 改进 效果 追踪 : 通过 四 月份 的 活动 大家 充分 认识 到 知情 谈话 的 重要 性 沟通 是 医务 人员 的 基本 功 是 所有 诊断 治疗 的 前提 患者 的 知情 权 是 受 法律 保护 的 大家 在 注重

呼和浩特 弘 强 医院 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 活动 内容 及 结果 ： 存在 问题 及 原因 分析 ： 改进 措施 ： （ 措施 应 为 能够 实施 ） （ 手写 ） 上次 问题 改进 效果 追踪 ： （ 手写 ） 呼和浩特 弘 强 医院 1 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年 1 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 院 感 管理 活动 内容 及 结果 ： 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ， 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 ， 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 ： 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ， 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ， 一旦 发生 及时 上报 处理 呼和浩特 弘 强 医院 4 治疗 室 门口 放置 拖鞋 ， 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ， 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 ： 2 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2013 年 2 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 核心 制度 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 呼和浩特 弘 强 医院 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 ， 不 详细 ， 床头 交班 不 到位 3 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或 内容 空洞 改进 措施 ： 1 再次 强调 接班 人员 必须 提前 15 分钟 到 岗 ， 迟到 罚款 100 元 / 次 2 学习 交 接班 制度 具体 内容 ， 让 科内 人员 充

, . 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 ： 2013 年 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 活动 内容 及 结果 ： 存在 问题 及 原因 分析 ： 改进 措施 ： （ 措施 应 为 能够 实施 ） （ 手写 ） 上次 问题 改进 效果 追踪 ： （ 手写 ） ; . . , . 1 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 ： 2013 年 1 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 院 感 管理 活动 内容 及 结果 ： 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ， 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 ， 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 ： 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ， 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ， 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放置 拖鞋 ， 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ， 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 ; . . , . 鞋套 。 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 ： 2 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 ： 2013 年 2 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： — — 核心 制度 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 ： ; . . , . 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 ， 不 详细 ， 床头 交班 不 到位 3 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或

月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2014 年月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 活动 内容 及 结果 ： 存在 问题 及 原因 分析 ： 改进 措施 ： （ 措施 应 为 能够 实施 ） （ 手写 ） 上次 问题 改进 效果 追踪 ： （ 手写 ） 1 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日期 ： 2014 年 1 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 本次 活动 主题 ： 院 感 管理 活动 内容 及 结果 ： 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ， 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 ， 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 ： 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 ： 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ， 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ， 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放置 拖鞋 ， 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ， 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 ： 2 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 ~ 期 : 2014 年 2 月 主持 人 ： 参加 人员 ： 全体 医 护 人员 记录 者 ： 本次 活动 主题 ： 核心 制度 一一 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 ： 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 : 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 ， 不 详细 ，

_门诊日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016 年3 月30日检查人员黄宗铭检查内容医患沟通制度存在问题1、医务工作者缺乏责任感。2、不能更好的运用沟通技巧。3、技术性沟通多，缺少人文关怀。4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。5、医患文化知识水平差距大，医务人员讲解无耐心。改进措施1、提高医生的沟通水平，重视医学生沟通能力的培养。2、进一步完善医疗保障制度。3、重视医患沟通的培养和教育。4、加强健康教育。5、医患双方应换位思考互相理解。效果评价1、医疗保障制度有待实施。2、医务人员培训后，效果显著。医务人员责任感加强。了解了医患关系的重要性。_3、医疗技术和人文关怀相辅相成。质控员签字2016 年月日科主任签字2016 年月日科室质量与安全管理小组专题活动记录检查时间：2016 年3 月4日地点：科主任办公室主持人：黄宗铭副主任医师（科主任）记录人：黄宗铭参加人员（签字）本次活动内容：医务人员职责落实存在问题：1、医务人员服务意识的淡化。

活动 主题 ： 持续 改进 医疗 质量 ， 提升 患者 安全 水平 活动 时间 ： [ 具体 日期 ] 活动 地点 ： 会议 室 主持 人 ： [ 主持 人 姓名 ] 记录 人 ： [ 记录 人 姓名 ] 参 会 人员 ： 医疗 质量 与 安全 管理 小组 成员 及 相关 科室 代表 一 、 活动 内容 1 . 上月 医疗 质量 与 安全 指标 分析 - 不良 事件 报告 率 ： [ 具体 数值 ] ， 与 上月 相比 有 所 下降 ， 各 科室 应 继续 加强 不良 事件 的 监测 和 报告 工作 。 - 患者 满意 度 ： [ 具体 数值 ] ， 较 上月 有 所 提升 ， 各 科室 应 继续 保持 优质 服务 ， 不断 提高 患者 满意 度 。 - 平均 住院 日 ： [ 具体 数值 ] ， 与 上月 基本 持平 ， 各 科室 应 加强 医疗 质量 管理 ， 缩短 患者 住院 日 。 - 医疗 质量 关键 指标 ： [ 具体 数值 ] ， 各项 指标 均 处于 正常 范围 ， 各 科室 应 继续 保持 。 2 . 本月 存在 的 医疗 质量 与 安全 问题 及 改进 措施 - 医疗 核心 制度 执行 情况 ： 部分 科室 仍 存在 病历 书写 不 规范 、 医嘱 开立 不 及时 等 问题 。 医疗 质量 与 安全 管理 小组 要求 各 科室 加强 对 医疗 核心 制度 的 培训 和 考核 ， 提高 医务 人员 的 医疗 质量 意识 。 - 医患 沟通 情况 ： 部分 医务 人员 在 医患 沟通 方面 存在 不足 ， 导致 患者 对 治疗 方案 不 理解 、 不 配合 。 医疗 质量 与 安全 管理 小组 要求 各 科室 加强 对 医务 人员 的 医患 沟通 培训 ， 提高 沟通 技巧 。 - 医院 感染 防控 工作 ： 部分 科室 存在 医院 感染 防控 措施 落实 不 到位 的 情况 。 医疗 质量 与 安全 管理 小组 要求 各 科室 加强 对 医院 感染 防控 工作 的 管理 ， 严格 执行 无菌 操作 和 消毒 隔离 制度 。 3 . 本月 医疗 质量 与 安全 检查 结果 - 各 临床 科室 医疗 质量 检查 情况 ： 本月 对 各 临床 科室 进行 了 医疗 质量 检查 ， 重点 检查 了 病历 质量 、 医疗 核心 制度 执行 情况 、 合理 用药 等 方面 。 检查 结果 显示 ， 各 临床 科室 的 医疗 质量 总体 较 好 ， 但 仍 存在 一些 问题 ， 如 病历 书写 不 规范 、 医嘱 开立 不 及时 等 。 - 各 医技 科室 医疗 质量 检查 情况 ： 本月 对 各 医技 科室 进行 了 医疗 质量 检查 ， 重点 检查 了 设备 运行 情况 、 检验 结果 准确 性 、 影像 质量 等 方面 。 检查 结果 显示 ， 各 医技 科室 的 医疗 质量 总体 较 好 ， 但 仍 存在 一些 问题 ， 如 设备 维护 不 及时 、 检验 结果 报告 不 及时 等 。 4 . 本月 患者 投诉 情况 分析 - 投诉 原因 分析 ： 本月 共 收到 [ X ] 例 患者 投诉 ， 主要 集中 在 医疗 服务 态度 、

[ 小学 ] 医疗 质量 与 安全 管理 小组 活动 记录 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2013 年 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 活动 内容 及 结果 : 存在 问题 及 原因 分析 : 改进 措施 : ( 措施 应 为 能够 实施 ) ( 手写 ) 上次 问题 改进 效果 追踪 : ( 手写 ) 1 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2013 年 1 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 院 感 管理 活动 内容 及 结果 : 检查 医 护 人员 七 步 洗手 法 ～ 并 检查 门诊 及 住院 部 治疗 室 院 感 管理 情况 。 做好 今 年 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 的 统计 工作 做好 医疗 器械 消毒 灭菌 的 工作 ～ 统计 完善 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 工作 做好 控 感 工作 减低 本 年度 无菌 手术 切口 感染 例 数 存在 问题 及 原因 分析 : 1 手 卫生 不 到位 2 执行 无菌 操作 不力 3 自身 防护 不 认真 改进 措施 : 1 通过 现场 演示 再次 认真 学习 六 步 洗手 法 ～ 人人 过关 。 在 检查 下 一个 病人 前 严 格 手 消毒 2 所有 操作 包括 解除 病人 的 无 创 操作 等 均 必须 穿 工作 服 戴 口罩 帽 3 和 病 人 接触 时 防止 被 其 各种 体液 污染 和 锐器 伤 ～ 一旦 发生 及时 上报 处理 4 治疗 室 门口 放 拖鞋 ～ 医生 入 治疗 室 需 穿 拖鞋 并 戴 口罩 帽子 ～ 患者 入 治疗 室 必须 穿 带 鞋套 。 臵 5 需 对 治疗 室 行 早晚 消毒 各 消毒 一次 。 6 完善 医院 感染 发生 例 数 、 医院 感染 漏报 例 数 、 医疗 器械 消毒 灭菌 合格 率 的 统 计 工作 上次 问题 改进 效果 追踪 : 2 月份 质量 与 安全 管理 团队 活动 记录 日 期 : 2013 年 2 月 主持 人 : 参加 人员 : 全体 医 护 人员 记录 者 : 本次 活动 主题 : 核心 制度 — — 交 接班 制度 的 落实 活动 内容 及 结果 : 抽查 上月 白 班 、 夜班 、 周末 班 交 接班 是否 及时 检查 交 接班 记录 是否 及时 书写 检查 交 接班 记录 内容 是否 准确 反映 值班 情况 是否 完善 交 接班 记录 书写 合格 率 的 统计 工作 现场 考核 。 抽取 1 - 2 名 医务 人员 了解 其 对 交 接班 制度 的 掌握 情况 。 存在 问题 及 原因 分析 : 1 接班 人员 未能 提前 到 班 2 不 重视 交 接班 ～ 不 详细 ～ 床头 交班 不 到位 3 交 接班 记录 书写 不 及时 不 简洁 或 内容 空洞