.院抗菌药物临床应用管理实行细则第一章 总 则第一条 为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理措施》、《有关深入加强抗菌药物临床应用管理工作告知》、《抗菌药物临床应用指导原则（）》、《国家卫生健康委有关持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作告知》规定等有关规定，深入加强抗菌药物临床应用、遏制细菌耐药，督促各地深化认识，贯彻详细责任，制定本实行细则。第二条 本实行细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和多种病毒所致感染性疾病药物以及具有抗菌作用中药制剂。第三条 抗菌药物临床应用应当遵照安全、有效、经济原则。第二章 组织管理第四条 我院抗菌药物管理工作在院药事管理与药物治疗学委员会下设置抗菌药物应用管理工作组，院长

概括本文主题为《医院抗菌药物临床应用和管理实施细则》，旨在规范医院抗菌药物的临床应用和管理，确保患者安全、有效、经济地使用抗菌药物，防止滥用和耐药菌株的产生。本文将全面阐述医院抗菌药物的管理体系、实施流程以及具体措施，以确保医疗质量和安全。实施原则强调科学性、合理性、有效性，关注个体差异性，针对临床常见病原菌及其耐药性，实施预防、监控、管理等方面的具体举措。本细则也将倡导患者教育和用药意识培养，以提升全民合理用药意识和素质。在实施过程中，通过不断地反馈、评估和持续改进，力求完善医院抗菌药物管理和应用体系。1.抗菌药物的概述及其重要性抗菌药物是医疗领域中重要的药物类别，主要指的是对病原微生物具有抑制或杀灭作用的药物。 抗菌药物临床应用原则合理用药原则：抗菌药物的选用应遵循世界卫生组织和国家相关指南推荐的原则，以患者的具体病情、感染类型、病原体种类和药物敏感性等因素为基础，合理选择抗菌药物。单一用药原则：对于轻度和中度感染，通常首选单一抗菌药物进行经验性治疗。在病原体明确和药物敏感性试验结果出来后，根据结果调整治疗方案。分级管理原则：我院将根据抗菌药物的安全性和有效性，将抗菌药物分为不同级别，实行分级管理。医生应根据患者的具体情况和药物的级别，选择合适的抗菌药物。个体化治疗原则：由于不同患者的生理、病理状况和感染情况各不相同，因此在使用抗菌药物时，需结合患者的实际情况进行个体化治疗，调整药物的种类、剂量和使用时间等。 抗菌药物应用管理规范抗菌药物使用原则：抗菌药物的应用应基于明确的感染诊断，遵循安全、有效、经济的原则。对于无明确感染诊断的患者，不得随意使用抗菌药物。合理选择抗菌药物：医生应根据患者感染部位、病原体类型、药敏试验结果及患者的具体情况，合理选择抗菌药物。优先选用安全性高、疗效确切的抗菌药物。抗菌药物使用分级管理：医院对常用抗菌药物实行分级管理，分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。不同级别的抗菌药物应严格遵循相应的使用权限和审批流程。预防用药规定：对具有明确预防用药指征的患者，可进行预防性用药。但预防性用药需严格遵守适应症范围，不得滥用。监测与反馈：医院将建立抗菌药物临床应用监测系统，对全院抗菌药物使用情况进行实时监控和定期评估。 抗菌药物临床应用流程诊断与评估：医生在接诊患者时，需详细询问病史，进行全面的体格检查，确定感染的类型和严重程度。对于疑似感染患者，应进行病原学检测，包括细菌培养、药敏试验等。处方决策：医生根据患者的具体情况和药敏试验结果，合理选择抗菌药物。在选用抗菌药物时，应充分考虑药物的疗效、安全性、患者的病理生理特点以及细菌耐药情况等因素。药物治疗计划：医生制定详细的药物治疗计划，包括抗菌药物的种类、剂量、给药途径、给药频次以及治疗持续时间等。药物治疗计划应确保抗菌药物的合理应用，避免滥用和过度使用。医嘱执行：医生开具医嘱后，护士应仔细核对医嘱内容，确保无误后执行。在给药过程中，应严格遵守无菌操作原则，确保药物的安全性和有效性。 抗菌药物合理使用的培训与宣传为了提升医院全体医务人员的抗菌药物合理使用意识和能力，本实施细则强调对抗菌药物合理使用的培训与宣传工作。培训：针对医务人员开展定期的抗菌药物知识培训，包括抗菌药物的分类、适应症、使用原则、不良反应及预防措施等。对新入职的医务人员，必须进行抗菌药物相关知识的岗前培训，确保每位医务人员在开始临床工作时都能掌握抗菌药物合理使用的基本知识。对于关键岗位如感染科、呼吸科、重症医学科等，还需进行深度培训，提高其在抗菌药物使用方面的专业水平。宣传：通过院内广播、公告栏、电子屏幕、医院网站等多种形式，向患者和社会公众普及抗菌药物相关知识，提高大家对抗菌药物的认识和了解。宣传内容应包 监督与考核建立监督体系：成立抗菌药物临床应用和管理监督小组，负责对抗菌药物使用情况进行定期和不定期的监督检查。考核标准制定：根据医院实际情况和抗菌药物管理要求，制定详细的考核标准，包括抗菌药物使用合理性、处方审核、医嘱执行、药品采购等方面。考核过程实施：定期进行抗菌药物临床应用和管理考核，采取查阅资料、现场检查、患者访谈等多种方式进行。考核结果及时上报医院管理部门。问题反馈与整改：针对考核中发现的问题，及时反馈给相关部门和责任人，制定整改措施并进行跟踪检查，确保整改到位。奖惩机制：建立奖惩机制，对在抗菌药物临床应用中表现突出的医生、药师等给予表彰和奖励；对违规使用抗菌药物的行为进行严肃处理，并视情节轻重给予相应的行政处罚。 附则本细则的解释权归医院抗菌药物管理领导小组所有，任何关于本细则的疑问或建议，均应及时向领导小组反馈。本细则未尽事宜，依照国家相关法律法规及政策执行。如遇有冲突，以国家法律法规和政策为准。本细则实施过程中的成效评估和改进建议，由医院药事管理部门负责汇总并提交至领导小组审查。本细则将根据实际情况进行定期评估与修订，修订时将由领导小组提前公示，确保各方了解并适应新的规定。医务人员在使用抗菌药物时，应严格遵守本细则的规定，对于违反规定的行为，将依照医院相关规章制度进行处理。医院将加强对抗菌药物临床应用的宣传教育，提高医务人员及患者的合理用药意识。1.相关术语解释抗菌药物通常指具有杀菌或抑菌活性的药物，用于预防和治疗由细菌、真菌等引起的感染。

医院抗菌药物临床使用管理实施细则一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。二、组织机构及职责为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务部门负责。抗菌药物管理工作组组成：组 长：副组长：成 员：秘 书：抗菌药物管理工作组职责（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；（四

配备感染性疾病专业医师和临床药师，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导。建立临床微生物室，为病原学诊断提供技术支持，并负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作。二、抗菌药物临床应用管理严格执行《处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。抗菌药物品种不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。建立抗菌药物遴

周口中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《广州市中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。（一）、抗菌药物临床应用指导方案临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：1、有无应用抗菌药物的指征；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。（二）、抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，应先采集血标本，及时送病原学检

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物； （3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药； （4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制门诊抗菌药物的合理应用一、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级及中级以上专业技术职称任职资格的医师同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。针对急诊病情危重的患者，应根据病情采取相应措施。二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能

抗菌新药物的申请进药程序1(抗菌药物的引进分为新型抗菌药物和新品种抗菌药物两类型。新型抗菌药物是指我院未曾使用过的抗菌药物，包含不同组方的复方抗菌药物;新品种抗菌药物是指我院已用过或现用的品种通用名相同，但规格、生产商、剂型不同的抗菌药物。2(新抗菌药物的引进必须由使用科室副主任医师以上人员填写新药申请单，由科核心组讨论通过，经科主任签名，并附该品种相关的临床试验、临床应用或生物等效性试验、与市面现有同类产品的疗效、安全性、疗程费用的对比资料等材料递交药剂科。药剂科接到申请和相关资料后，报送药事管理委员会讨论决定是否引进。新抗菌药物的引进，必要时可提出淘汰的一个同类型抗菌药物。 抗菌药物分级管理(一)管理与督查1(医院成立“控感管理委员会”，与药事管理委员会的共同职责为:(1)监督全院抗菌药物临床合理应用管理制度2)组织全院进行合理使用抗菌药物的教育与培训，督导全院临床合理的执行;(使用抗菌药物工作; (3)依据《指导原则》，定期与不定期进行监督检查，内容包括:抗菌药物使用情况调查分析;医院细菌耐药趋势分析;医师、药师与护理人员抗菌药物知识考核;对不合理用药情况提出纠正与改进意见;监督医院“控制使用的抗菌药物”的使用情况。 2.负责医院特殊使用抗感染药物临床应用的会诊工作。 3.严禁以任何形式将药品使用金额与处方者个人或科室经济利益挂钩;抗菌药物的合理使用与否纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

抗菌药物临床使用管理办法实施细则第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则第一条根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果前或严重感染，病情危重的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，先给予抗菌药物经验治疗。一旦获知细菌培养及药敏试验结果，对疗效不佳的患者应及时调整给药方案。第三条对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《广州市中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。(一)、抗菌药物临床应用指导方案临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑:1、有无应用抗菌药物的指征;2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。 (二)、抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，应先采集血标本，及时送病原学检查及药敏试验;门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。未

总则1.目的为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本细则。2.依据依据《抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律法规和规范性文件制定本细则。3.适用范围本细则适用于医院内所有临床科室、医务人员以及抗菌药物的采购、储存、使用等环节的管理。 组织管理1.抗菌药物管理工作小组成立医院抗菌药物管理工作小组，由医院院长担任组长，成员包括医务部、药学部、感染管理科、临床科室主任等相关人员。工作小组负责全面领导医院抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物临床应用管理的规章制度和目标任务，并组织实施和监督检查。2.职责分工医务部：负责协调各临床科室之间抗菌药物临床应用管理工作，组织对医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训和考核，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。药学部：负责抗菌药物的采购供应、调剂管理，定期公布抗菌药物临床应用监测数据，开展抗菌药物临床应用评价和处方点评工作，为临床合理用药提供技术支持。感染管理科：负责监测医院感染情况，对抗菌药物临床应用与医院感染的相关性进行分析，指导临床合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染。 抗菌药物分级管理1.分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.分级管理办法处方权授予：具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 抗菌药物临床应用监测与评价1.监测指标定期统计抗菌药物使用强度（DDDs）、使用率、使用金额等指标。监测不同科室、不同级别抗菌药物的使用情况，包括非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度等。统计抗菌药物品种的使用频度（DDDs）排序，分析抗菌药物的使用趋势。2.监测方法药学部通过医院信息系统（HIS）定期收集抗菌药物使用数据，进行统计分析。每月对各临床科室抗菌药物使用情况进行排名，并将结果反馈至各科室。每季度对抗菌药物临床应用情况进行综合分析，形成监测报告，上报医院抗菌药物管理工作小组。3.临床应用评价定期开展抗菌药物临床应用评价工作，包括病例点评、专项点评、科室自评等。 抗菌药物处方与医嘱点评1.点评小组成立抗菌药物处方与医嘱点评小组，由药学部、医务部、感染管理科等相关人员组成。点评小组负责制定点评方案，组织实施点评工作，并对点评结果进行分析和反馈。2.点评范围所有临床科室开具的抗菌药物处方和医嘱均纳入点评范围。3.点评内容抗菌药物的适应证、禁忌证、用法用量、用药疗程等是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定。抗菌药物的选择是否根据病原菌种类及药敏试验结果合理选用。联合用药是否合理，有无过度用药、无指征用药等情况。抗菌药物的预防用药是否合理，包括预防用药的时机、品种选择、用药疗程等。4.点评方法随机抽取一定数量的抗菌药物处方和医嘱进行点评，每月点评数量不少于医院抗菌药物处方和医嘱总量的1%。 培训与教育1.培训计划制定年度抗菌药物临床应用培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容包括抗菌药物临床应用的法律法规、规章制度、临床应用指导原则、细菌耐药监测与预警、抗菌药物合理使用案例分析等。2.培训对象全体医务人员，包括医师、药师、护士等。重点加强对临床医生的抗菌药物合理使用培训，提高其抗菌药物临床应用水平。3.培训方式定期举办抗菌药物临床应用知识讲座，邀请国内知名专家进行授课。开展抗菌药物合理使用培训课程，通过线上学习平台供医务人员自主学习。组织抗菌药物合理使用病例讨论，分享临床经验，提高医务人员的实际应用能力。对新入职医务人员进行抗菌药物临床应用知识的岗前培训，确保其掌握基本的抗菌药物合理使用知识和技能。 抗菌药物临床应用管理的监督与考核1.监督检查医院抗菌药物管理工作小组定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物的使用管理制度执行情况、分级管理情况、处方与医嘱点评情况、监测与评价情况等。药学部、感染管理科等相关部门按照各自职责，不定期对临床科室抗菌药物使用情况进行专项检查，及时发现和纠正存在的问题。2.考核指标抗菌药物使用率：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度（DDDs）：力争控制在40DDDs以下。类切口手术预防用抗菌药物使用率：不超过30%，预防用抗菌药物的品种选择和用药疗程应符合规定。限制使用级抗菌药物使用率：不超过50%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过10%。 附则1.本细则自发布之日起施行，原相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。2.本细则由医院抗菌药物管理工作小组负责解释，如有未尽事宜，参照国家相关法律法规和规范性文件执行。通过严格执行本医院抗菌药物临床应用管理细则，规范抗菌药物的临床应用行为，不断提高抗菌药物临床应用水平，保障患者用药安全，减少细菌耐药性的产生，促进医院医疗质量的持续提升。

配备感染性疾病专业医师和临床药师，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导。建立临床微生物室，为病原学诊断提供技术支持，并负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作。二、抗菌药物临床应用管理严格执行《处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。抗菌药物品种不得超过35 种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2 种，处方组成类同的复方制剂12 种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。其中，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5 个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5 个品规。建立抗菌药

指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。 活动目标（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使全市抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。 组织管理院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。组长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任1 / 7副主任：药械科主任成员：各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组，科主任任组长，成员由护士长及医护质控员组成。 工作职责(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。1.院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，业务副院长具体负责落实，全院将以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2.层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查我院相关职能部门组织开展院、科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I 类切口手术抗菌药物预防使用率及时间等。 活动方式（一）自查自纠。各相关科室根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（二）全面实施。各科室结合本科实际，创造性开展工作，全面贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案各项措施要求，力争尽快达到目标和指标要求。 工作要求6 / 7（一）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发，提高对此次整治活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障整治活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各相关科室根据本方案，制定本科工作方案，明确组织分工，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全。二O 一五年八月六日7 / 7

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我院药事管理与药物治疗委员会根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，讨论制定了《市中西医结合医院抗菌药物临床应用管理实施细则》。以期达到提高我院感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医院费用的目的。(一)、抗菌药物临床应用指导方案临床应用抗菌药物是否正确、合理，应从以下两方面考虑：1、有无应用抗菌药物的指征；2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。(二)、抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有应用抗菌药物的指征。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。2、住院病人在使用抗菌药物治疗前，应先米集血标本，及时送病原学检查及药敏试验；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。未获

生效日期:2006年8月25日修订日期:2011年6月15日抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。5、每月(季)负责对以下工作内容上报工作:(1)全院抗菌药物临床使用情况分析; (2)门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析; (3)住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析; (三)检验科1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析,并将常见致病菌(如:革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等)的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。(四)医院感染管理科1、定期到检验科了解细菌培养情况,及时了解医院感染动向,并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析,并根据

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验成果选用抗菌药物；（3）按照药物旳抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定；“卫生部办公厅卫办医发（2023）38”号文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题旳告知）以严格控制类切口手术预防用药为要点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用旳管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制门诊抗菌药物旳合理应用一、门诊患者需使用抗菌药物治疗旳，原则上只能选择非限制性使用抗菌药物。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级及中级以上专业技术职称任职资格旳医师同意，并在处方上加签姓名。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。针对急诊病情危重旳患者，应根据病情采用相应措施。二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽量防止

指导思想进一步贯彻贯彻深化医药卫生体制改革工作规定，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改善”的工作思路，将抗菌药品临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采用行之有效的方法，围绕抗菌药品临床应用中的突出问题和核心环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药品临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药品临床合理应用水平，保障患者正当权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目的。 活动目的（一）通过广泛进一步开展抗菌药品临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药品临床应用管理，优化抗菌药品临床应用构造，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药品临床应用管理有效方法和长效工作机制，增进抗菌药品临床合理应用能力和管理水平持续改善，使全市抗菌药品临床应用管理水平有较大提高，广大医务人员合理使用抗菌药品的意识和自觉性明显增强，抗菌药品临床应用行为进一步规范，抗菌药品采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。 组织管理院长负总责，业务副院长具体抓贯彻，成立了领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在医务科。组长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任副主任：药械科主任成员：各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药品临床应用管理小组，科主任任组长，组员由护士长及医护质控员构成。 工作职责(一)明确抗菌药品临床应用管理责任制。1.院长是我院抗菌药品临床应用专项整治活动的第一负责人，业务副院长具体负责贯彻，全院将以本次活动为抓手，将抗菌药品临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2.层层贯彻责任制，建立、健全抗菌药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。院方与各临床科室负责人分别订立抗菌药品合理应用责任状，明确抗菌药品合理应用控制指标。(二)开展抗菌药品临床应用基本状况调查我院有关职能部门组织开展院、科两级抗菌药品临床应用状况专项调查，调查内容涉及抗菌药品品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药品品种、住院患者抗菌药品使用率、门诊抗菌药品处方比例、I类切口手术抗菌药品防止使用率及时间等。 活动方式（一）自查自纠。各有关科室根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药品临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级规定，研究制订有针对性的整治方法，突出制度和规范建设，及时加以整治，并将自查自纠工作贯穿活动始终。（二）全方面实施。各科室结合本科实际，发明性开展工作，全方面贯彻贯彻抗菌药品临床应用专项整治活动方案各项方法规定，力求尽快达成目的和指标规定。 工作规定（一）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发，提高对本次整治活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层贯彻责任制，采用有效方法保障整治活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各有关科室根据本方案，制订本科工作方案，明确组织分工，认真剖析现在抗菌药品不合理应用的突出问题和重点环节，确保活动获得实效。（三）认真总结，查找局限性，持续改善。加强抗菌药品临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全。 八月六日

为深入贯彻落实卫生部《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医办发200938号 抗菌药物临床应用指导原则》及《医院感染管理办法》，加强我院抗菌药物合理应用的管理，为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，特制定《抗菌药物临床应用管理办法实施细则》。第一章临床抗菌药物合理应用的基本原则 第一条根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。 第二条在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。未获结果